儿童大叶性肺炎的舌下络脉规律研究

郭峥， 王海, 张永政

舌下络脉即舌底系带左右两侧的舌深静脉，其已经成为中医观察血瘀征象的重要指标[1]。导师王海主任在临床工作中发现，血瘀是大叶性肺炎重要的病因病机，大叶性肺炎患儿舌下络脉可出现管径扩张、迂曲,出现囊泡以及颜色等变化，这与其血瘀的病因病机相一致，及时运用活血化瘀类药物，往往取得良好疗效。本研究旨在探讨大叶性肺炎患儿的舌下络脉变化规律及诊断意义，进一步指导临床诊疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年3月至2019年3月黑龙江中医药大学附属第一医院儿科收治大叶性肺炎患儿206例为研究对象，为大叶性肺炎组。同期就诊的100例支气管肺炎患儿为支气管肺炎对照组，同期选择健康体检的儿童100例为正常对照组。大叶性肺炎组中男112例，女94例；年龄3～14岁，平均(5.65±2.4)岁。支气管肺炎对照组中男56例，女44例；年龄3～14岁，平均(5.92±2.5)岁。正常对照组中男58例，女42例；年龄3～14岁，平均(6.4±3.1)岁。3组患儿在性别、年龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参考《诸福棠实用儿科学》第8版中大叶性肺炎和支气管肺炎的诊断标准[2]。

1.3 纳入标准 (1)符合大叶性肺炎或支气管肺炎的诊断标准；(2)年龄3～14岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)合并并发症或其他严重心、肾功能不全者，呼吸衰竭者；(2)患儿依从性较差,观察舌下脉络不配合者。

1.5 方法

1.5.1 舌下络脉 根据《中医诊断学》第9版[3]的舌诊方法进行，采用中医传统望舌方法，嘱患者张口，将舌体向上腭方向翘起，舌尖轻抵上颚，勿用力太过，使舌体自然放松，舌下脉络充分显露。在自然光线或在日光灯下肉眼观察，并经2人以上确认后记录。参照《舌下络脉诊法的基础与临床研究》[4]的舌下络脉形态分为：(1)粗张：主干外径增宽超过2.7 mm；(2)延长：络脉主干长度增加，常超过舌尖至舌下肉阜的3/5；(3)迂曲：指舌下络脉管径变形，曲折延伸；(4)细络瘀血：舌腹面黏膜固有层的毛细血管及微小静脉显现，呈现为细网、树枝或绊状；(5)囊泡样改变或结节样改变。根据其变化可分为3度4型，见表1。

表1 舌下络脉改变分度

1.5.2 舌质、舌苔 根据《中医诊断学》第9版舌诊的方法进行，采用中医传统望舌方法，每次随机确定时间，在自然光线或在日光灯下肉眼观察，排除光线、食物、药物等干扰因素，并经2人以上确认后记录。舌质分为色淡红、红、紫3类，舌苔分为薄白、薄黄、白厚腻、黄厚腻4类。

2 结果

2.1 舌下络脉变化比较 见表2。

表2 舌下络脉分度比较[n(%)]

注：3组比较，H=98.71，P<0.05。与正常对照组比较，aZ=-9.27，-2.46，P<0.05；与支气管肺炎对照组比较，bZ=-6.41，P<0.05。

表2结果表明，健康儿童的舌下络脉大多正常，少部分可见Ⅰ度(占6.0%)改变，而支气管肺炎、大叶性肺炎患儿较健康儿童舌下络脉异常率明显增加，分别占22.0%、61.7%,尤以大叶性肺炎患儿为著，Ⅰ度可达54.9%，部分甚至出现Ⅱ度改变(占6.8%)，差异有统计学意义(P<0.05)，未见Ⅲ度异常表现患儿。

2.2 大叶性肺炎患儿舌质、舌苔与舌下络脉变化比较 分别见表3、4。

表3 大叶性肺炎患儿舌下络脉与舌质变化比较[n(%)]

注：3组比较，H=20.12，P<0.05。与淡红舌组比较，aZ=-3.60，-4.47，P<0.05。

表3结果表明，大叶性肺炎患儿舌质以红、紫为主，其舌下脉络异常率明显高于淡红舌组，差异有统计学意义(P<0.05)，但红、紫舌质两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 大叶性肺炎患儿舌下络脉与舌苔变化比较[n(%)]

注：3组比较，H=39.56，P<0.05。薄白苔、薄黄苔组无明显差异，故合并归入薄苔组。与薄苔组比较，aZ=-3.11，-6.19，P<0.05；与白厚腻苔组比较，bZ=-3.20，P<0.05。

表4结果表明，大叶性肺炎患儿舌苔以厚腻苔为主，较薄苔而言，舌下络脉异常率更高，变化程度更严重，差异有统计学意义(P<0.05)。黄厚腻苔较白厚腻患儿舌下络脉变化程度更严重，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

近年来，儿童大叶性肺炎发病率明显升高[5]。在中医学中多属肺炎喘嗽、风温肺热病等范畴，中医传统常从热、毒、痰、湿相关病因病机进行辨证论治，缺乏对血瘀的重视，疗效欠佳。近代医家在诊疗过程中认识到血瘀在大叶性肺炎病程中的重要性,尤以痰瘀为主要矛盾，贯穿疾病始终[6]，并运用大量活血化瘀类药物，取得较好疗效[7]。但目前尚缺乏诊断大叶性肺炎血瘀征象的客观指征。

舌下络脉是舌深静脉的表浅分支，具有无肌肉及筋膜包裹、几乎处于裸露状态、周围压力低等特点[8]。望舌下脉络主要是观察舌脉的神、色、形，即荣枯、色泽、形态，以了解机体正气的盛衰、病邪的性质、病位的深浅、病势的进退。舌下络脉诊法所见舌象改变虽不具有诊断疾病的特异性，在辨病与鉴别诊断有一定限度，但在辨证即分析患儿对致病动因整体反映态势，特别是气血是否调和，经络是否通畅，有无气滞血瘀具有较大意义[4]。现代医学认为小儿大叶性肺炎发病时，肺内压力不同程度增高，致使肺部微循环功能障碍和纤维化形成，当其静脉内压力稍有升高时，舌下络脉管径即可发生扩张、迂曲、出现囊泡以及颜色等改变[9]。

本研究结果显示，大叶性肺炎患儿住院早期舌下络脉颜色、形态即可发生改变，舌下络脉出现异常比例明显高于对照组。当舌象表现为红紫舌、厚腻苔时，舌下络脉更易发生异常且变化程度更严重。大叶性肺炎病程中热毒壅肺，痰热瘀血互结肺络，肺络痹阻，瘀血也是本病的重要病理因素[10]。在临床诊疗时，通过观察舌下络脉能够及时有效的判断疾病的血瘀征象，佐助舌质、舌苔的辨证，从而灵活运用活血化瘀类药物，以提高疗效。

综上所述，舌下脉络对于儿童大叶性肺炎病程中出现的血瘀证候具有有较高的诊断价值，是舌象的重要组成部分，是舌质、舌苔的必要补充。但是目前本研究所观察舌下络脉分度采用成人标准，而儿童与成人的舌下络脉存在差异，这种差异主要源自于以下几方面：(1)生理结构差异，儿童血管等组织尚未发育完全。(2)所患疾病种类特点差异，儿童所患疾病较为单一，具有时间短、病情轻浅等特点，而成年人疾病复杂，病程长，病情重。(3)体质差异，儿童为“纯阳之体”，生机蓬勃，脏气清灵，病因单纯。成人病因复杂，病情缠绵，多见痰湿淤血体质。本研究今后将进一步探讨儿童舌下络脉的具体特点，总结儿童舌脉变化规律，以更好地指导临床。