六君子汤合玉屏风散治疗哮喘迁延期的临床研究

刘亚尊， 张皓， 薛征， 张亦群

支气管哮喘是儿童时期最常见的呼吸系统疾病之一，以气道慢性炎症和气道高反应性为主要特征。临床根据全球哮喘防治创议(global initiative for asthma，GINA)以抗炎作为治疗的首要原则。最新的流行病学调查显示，儿童哮喘的发病率近10年增加了50%，且尚有大量的哮喘患儿控制效果不佳[1-2]。同时有研究表明，小气道阻力增加贯穿于哮喘疾病的整个病程，是哮喘控制不佳的重要标志[3-5]。中医治疗儿童哮喘历史悠久，疗效确切，家长易于接受。本研究通过对哮喘迁延期风痰内蕴，肺脾气虚证患儿中医证候积分、哮喘控制测试(childhood asthma control test，C-ACT)评分及肺通气功能的改善情况，观察六君子汤合玉屏风散的临床疗效，为哮喘迁延期风痰内蕴、肺脾气虚证患儿的临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年5月至2017年5月上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心呼吸科、复旦大学附属儿科医院及上海中医药大学附属市中医医院儿科门诊哮喘迁延期(风痰内蕴、肺脾气虚证)患儿共100例，按随机数字表法分为观察组和对照组各50例。在治疗期间对照组失访2例，观察组失访1例，最终完成病例数为对照组48例和观察组49例。对照组中男29例，女19例；年龄6～11岁，平均年龄(7.60±0.29)岁。观察组中男24例，女25例；年龄6～11岁，平均年龄(8.20±0.26)岁。两组患儿在性别、年龄方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断及分期标准 参照2016年中华医学会儿科学会分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[6]中哮喘慢性持续期的诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医儿科学》第9版[7]中风痰内蕴、肺脾气虚证的中医辨证标准。咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发作，面色少华，易于出汗，平素易感冒，晨起及吹风后易作喷嚏、流涕，神疲纳呆，大便稀溏，舌质淡，苔薄白或白腻，脉弱。

1.3 纳入标准 (1)符合支气管哮喘的诊断标准；(2)临床处于哮喘迁延期，中医辨证属风痰内蕴、肺脾气虚证；(3)年龄6～11岁，能配合完成治疗疗程及肺功能检查者；(4)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)哮喘合并有严重心、肝、肾、造血系统、神经肌肉系统疾病、脊柱畸形及其他系统疾病会导致肺功能异常者；(2)正在采用本研究之外的其他治疗方案者。

1.5 治疗方法 对照组给予布地奈德吸入剂(商品名：普米克都保，Astra Zeneca AB)200 μg，每日1次，每次完成吸入后需漱口，给药时间为6个月。观察组在对照组治疗基础上联合应用六君子汤合玉屏风散(药物组成：党参、黄芪、茯苓、白术、半夏、陈皮、防风各9 g，甘草6 g)，每日1剂，分早晚2次温服，服用3个月。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分 根据哮喘迁延期风痰内蕴、肺脾气虚证患儿的症状体征分级量化标准[8]。气喘、咳嗽、哮鸣音、胸闷四个主症及面白少华、神疲、倦怠、形体消瘦、纳差、气短6个兼症的轻中重程度不同，统计治疗前、治疗3个月和治疗6个月的证候积分。

1.6.2 儿童C-ACT评分 根据GINA方案，分别在治疗前、治疗3个月和治疗6个月对两组患儿测定C-ACT评分[9],其中分值越高提示哮喘症状控制越佳。

1.6.3 肺功能检测 分别在治疗前、治疗3个月和治疗6个月采用德国耶格肺功能仪进行肺功能检测，相关指标为用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1秒用力呼出容积(forced expiratory volume in the first second，FEV1)、呼气峰流速(peak expiratory flow，PEF)、呼出50%、75%肺活量时的瞬间呼气流速(50%、75%VC expiratory flow rate,FEF50、FEF75)。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后中医证候积分改善情况比较 治疗前两组患儿中医证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后两组患儿中医证候积分较治疗前均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗6个月后两组患儿中医证候积分较治疗前3个月均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗3、6个月后观察组中医证候积分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿治疗前后中医证候积分比较分)

注：与治疗前比较，aP<0.05，bP<0.01；与对照组比较，ct=2.016，3.011，P<0.05。

2.2 两组患儿治疗前后C-ACT评分比较 治疗前两组患儿C-ACT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后两组患儿C-ACT评分均显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗6个月后两组患儿C-ACT评分较治疗前3个月均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗3个月后两组C-ACT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后观察组C-ACT评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患儿治疗前后肺通气功能改善情况 治疗前两组患儿肺功能相关参数PEF、FVC、FEV1、FEF50及FEF75比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后两组患儿PEF、FVC、FEV1、FEF50及FEF75较治疗前均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗6个月后两组患儿PEF、FVC、FEV1、FEF50及FEF75均显著高于治疗3个月，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗3、6个月后观察组PEF、FVC、FEV1、FEF50及FEF75均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患儿治疗前后C-ACT评分比较分)

注：与治疗前比较，aP<0.05，bP<0.01；与对照组比较，ct=-1.338，-2.246，P<0.05。

表3 两组患儿治疗前后肺通气功能比较

注：与治疗前比较，aP<0.05，bP<0.01；与对照组比较，ct=-2.267，-3.956，-2.274，-2.563，-2.324，-2.677，-3.211，-3.268，-3.065，-3.459，P<0.05。

3 讨论

支气管哮喘是一种以气道慢性炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，临床以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要特征，具有反复发作、迁延难愈的疾病特点。有效的哮喘治疗依赖于正确评估，本研究采取GINA方案中所推荐的C-ACT评分及肺功能，为临床提供依据。C-ACT评分是由家长和大年龄患儿共同合作，完成问卷，从而保证了评估的合理性和准确性。肺功能则是目前国际上非常推崇的哮喘诊断、鉴别诊断、随访和估计预后的检测方法，可以反映其气流受限的程度并量化呼吸系统功能的异常，追踪病变的发生、发展及转归[10]。有研究证实，哮喘患儿在非发作期，其小气道功能参数仍为异常，提示哮喘患儿的小气道在非急性发作期仍存在功能受损，且可逆性差[11]。本研究中所用的PEF、FVC、FEV1、FEF50，FEF75是通气功能最重要的参数，通过PEF可以了解呼气峰值流量，其日内及日间变异率可以反映哮喘控制的情况。FVC反映肺活量，可了解是否存在哮喘严重发作引起肺活量的下降，FEV1反映第一秒肺呼出的气量，既是容积指标，又是流量指标，其与FVC的比值(FEV1/FVC)是反映气道阻塞的最为常用的“金指标”。FEF50、FEF75是反映小气道功能的最常用指标。

哮喘属于“哮病”“喘证”“痰饮”等范畴，历代医家认为痰隐伏于肺，是哮喘发病的“夙根”，每遇外因则“痰随气升”，发为哮喘。而“夙根”的形成，与小儿肺、脾、肾三脏功能不足密切相关。现代众多医家将哮喘分为三期论治[12]:如虞坚尔教授提出了“三阶序治法”，王烈教授提出的“三期论治”的治疗原则，将哮喘分为了发作期、迁延期和缓解期，其中迁延期患儿主要表现为咳喘减而未平，风痰恋肺为标，肺、脾、肾三脏功能不足为本，呈现出虚实夹杂的疾病状态。六君子汤，是一直被推崇的健脾益气化痰的经典方剂。玉屏风散则用于治疗气虚引起的表虚，表虚不固自汗，易感风邪的证候。

本研究结果显示，观察组对改善哮喘患儿的中医证候积分、C-ACT评分及肺通气功能均优于对照组。分析其可能的原因有以下3点：(1)行气化痰，以改善气道炎症：哮喘的气道慢性炎症导致炎性细胞和炎性介质的分泌，管壁炎性水肿，气道黏液的分泌及各种细胞的脱落，这些都是“痰”的物质基础，与中医所谓的“津液不循常道则成痰浊”及“哮喘专主于痰”的认识具有相同之处。现代研究也发现，陈皮、半夏、白术、甘草等，其中含有的挥发油、黄酮类以及生物碱类均具有抗炎的作用[13-16]。(2)益气扶正，以改善气道高反应性：小儿肺气虚，卫外不固，腠理疏松，稍感外邪，引动伏痰，从而引发哮喘，与现代医学中气道高反应亦有相通之处。现代研究证实，黄芪、茯苓、防风等其有效成分如多糖类，以调节机体免疫功能[17-19]。(3)益气养血，以强健呼吸肌：《素问·痿论》中提出：“脾主身之肌肉”，全身的肌肉都有赖于脾胃运化的水谷精微及津液的濡养，才得以壮实丰满，从而发挥其正常的生理功能。而肺的通气功能离不开呼吸肌的参与，如膈肌、肋间肌、腹肌等肌肉的收缩。六君子汤健脾益气，扶助患儿受损之脾气，使脾气强健，则气血津液化生充足，肌肉得以滋养，使得哮喘患儿呼吸肌功能提升，从而改善其肺通气功能。但以上3种可能的作用机制，仍需要进一步研究与证实。