广西地区特禀质儿童肺炎易患因素分析

周志宁， 李洁， 姚勇志， 王力宁， 李志锋， 蒙春雪， 杨黎明， 蔡晓静， 莫雪莹， 黎丽，黄志碧， 张晓春， 孙继超， 梁廷君， 苏文静

据世界卫生组织报道，肺炎是5岁以下儿童最主要的死亡原因[1]。由于儿童特殊的生理解剖特点、免疫系统功能不健全以及不合理的治疗等原因，易出现肺炎反复。中医学的特禀质多指西医学的过敏性体质，大多由于先天禀赋的原因所致。特禀质儿童大多既往有湿疹、过敏性疾病的病史及下眼睑瘀黑征[2]。特禀质儿童不仅容易受各种刺激因素引发咳嗽或气喘等证，也常常因过敏因素被误判为“感染”而承受抗菌药物的过度治疗，因此，特禀质儿童也可能存在对社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)患病的某些特殊易感性。为了解特禀质儿童有否存在对肺炎患病的易感性。我们采用问卷调查方法在广西区域对特禀质儿童肺炎易患因素进行了分析研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象 分别来源于在岑溪市、柳州市、北海市、三江县及南宁市，以家长自愿报名，愿意配合，知情同意，并经筛查年龄为1～6岁特禀质儿童。

1.2 调查工具 参照中华中医药学会发布的《中医体质分类与判定》[3]标准，结合王晓鸣的“健康儿童中医体质辨识方法”[4]，以及文献研究与专家意见结果编制《1～6岁小儿中医体质辨识问卷表》《小儿特禀质评判与下眼睑瘀黑征测量表》《肺炎易患因素问卷调查表》。其中《1～6岁小儿中医体质辨识问卷表》分为正常质、积热质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质6种体质，并按照相关形态特征、素体表现、易患疾病、心理特征、适应能力等内容为辨识要点及程度量化计分进行设问；《小儿特禀质评判与下眼睑瘀黑征测量表》内容包括常见症状表现、既往病史、家族史、对外界环境的适应性及下眼睑瘀黑征等特殊的面部表征，并根据相关密切程度赋分量化；《肺炎易患因素问卷调查表》内容包括基本情况、肺炎患病情况、出生情况、饮食及喂养、睡眠情况、参加运动情况、既往史、家庭影响因素、被动吸烟等9类共39个可能肺炎的易患因素，并以统一通俗的问卷语句，便于家长根据提问语句直接作答。

1.3 诊断标准与评判 肺炎的诊断参照中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会2013年10月《儿童社区获得性肺炎管理指南》[5]。1～6岁小儿体质判定方法：根据《1～6岁小儿中医体质辨识问卷表》计算各组分数，依以下标准判定体质类型。平和质的8个条目合并总分≥27分，且其他5种体质计分均<18分为“是”；得分≥27分，其他5种体质得分均<21分为“基本是”；不满足上述条件者为“否”。偏颇体质：除平和质的8个条目外，得分≥24分为“是”；得分18～23分为“倾向是”；得分<18分为“否”。

小儿特禀质的评判：根据《小儿特禀质评判与下眼睑瘀黑征测量表》的结果，满足以下任意一项条件者为特禀质。(1)常见表现项，以条目中含咽痒、鼻塞、喷嚏、鼻痒、眼痒、皮肤瘙痒症状的存在与否与发生频率分别赋1、2、3、4、5分，≥15分，并且存在特殊体征其中一项者；(2)存在既往病史中任意一项，并且“常见表现”中有一项≥4者；(3)存在家庭史中任意一项，并且“常见表现”中有两项≥4者；(4)有下眼睑瘀黑征，并且存在既往病史或家族史任意一项者。

1.4 调查方法 分别在岑溪市、柳州市、北海市、三江县及南宁市发布招募信息。由儿童家长自愿报名参加，并签署知情同意；培训参加问卷的临床医生与研究生能够正确指导儿童家长在规定时间内完成填写问卷表；采用问答形式填写《小儿中医体质辨识问卷表》《小儿特禀质体质评判与下眼睑瘀黑征测量表》《肺炎易感因素调查表》，统一规范提问语句，由经过培训合格的调查员指导最了解患儿情况的家属或监护人填写。由主治医师以上职称儿科医师对问卷表填写质量进行审核评估，发现错漏项时，予重新询问并修正后对调查对象进行体格检查及下眼睑瘀黑征的测量与中医征候收集。

1.5 统计学方法 将收集的问卷调查进行随访及数据核实后，建立数据文件，用Epidata 3.1录入数据资料，导出数据并转为SPSS系统数据文件，用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。以既往是否患CAP作为因变量，以CAP的可能影响因素作为自变量，对特禀质儿童组的CAP相关易感因素进行逐步Logistic回归分析。

2 结果

2.1 调查对象CAP患病分布情况 本调查共收集有效问卷466例，其中男267例(57.3%)，女199例(42.7%)；年龄12～72个月，其中年龄12～36个月124例(26.6%)，>36～72个月342例(73.4%)。466例1～6岁儿童CAP患病分布情况见表1。特禀质与合并其他体质情况见表2。

表1 466例1～6岁儿童CAP患病分布情况[n(%)]

注：与特禀质体质组比较，aχ2=36.165，P<0.05。

表1结果表明，特禀质体质患儿有CAP病史率显著高于非特禀质体质患儿，差异有统计学意义(P<0.05)，说明特禀质与CAP患病可能密切相关。

表2 合并其他体质情况[n(%)]

注：与特禀质体质组比较，aχ2=24.341，5.317，P<0.05。

表2结果表明，特禀质与非特禀质体质患儿合并积热质偏颇、痰湿质偏颇及阳虚质偏颇，差异无统计学意义(P>0.05)；特禀质合并气虚质偏颇、阴虚质偏颇与非特禀质体质组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明特禀质常合并气虚质、阴虚质。

2.2 特禀质儿童CAP的相关易感因素 见表3。

表3 特禀质儿童CAP易患因素的单因素Logistic回归分析

表3可见，以既往患CAP作为因变量，以被调查的特禀质儿童的基本情况、出生情况、饮食及喂养情况、睡眠情况、参加运动情况、既往史、家庭影响因素、被动吸烟等9组的39个可能与CAP的易患因素及体质类型作为自变量，对特禀质儿童的CAP易感因素进行单因素Logistic回归分析，以P=0.05为界限筛选出20项可能是特禀质儿童CAP的相关因素。

将单因素Logistic回归分析筛选的20项CAP的可能相关因素进入多因素Logistic回归分析，当P<0.05时，为特禀质儿童CAP的易患因素。见表4。

表4 特禀质儿童CAP易患因素的多因素Logistic回归分析

表4经多因素Logistic回归分析，既往有哮喘、反复呼吸道感染及营养不良病史、既往住院史及抗生素使用，差异有统计学意义(P<0.05)，说明既往有哮喘、反复呼吸道感染及营养不良病史、既往住院史及抗生素使用是CAP的易患因素。

2.3 儿童患CAP的次数与特禀质合并体质类型的关系 为研究特禀质儿童从出生至问卷调查时间截止，患CAP的次数与特禀质合并体质类型的关系，以特禀质合并积热质、痰湿质、气虚质、阴虚质、阳虚质及特禀质条件数为自变量，以患CAP的次数为因变量。见表5。

表5 特禀质儿童患CAP次数的相关因素

表5可知，特禀质儿童患CAP次数与特禀质合并痰湿质有关，说明特禀质合并痰湿质可能是儿童患CAP次数的影响因素。

3 讨论

本研究发现特禀质儿童与CAP可能有密切关系。特禀质多以复合型体质存在，兼积热质104例，兼气虚质66例，兼阴虚质38例，兼痰湿质16例，兼阳虚质13例。本研究发现特禀质常合并气虚质及阴虚质，但特禀质兼积热质比例较大。《黄帝内经》说“天食人以五气，地食人以五物”，又说“南方者，天地之所长养，阳之所盛处也。”说明体质是受气候、地域及饮食习惯影响的，而广西地处我国南方，这可能是广西特禀质合并积热质的儿童占比较大的原因。

特禀质多合并气虚质、阴虚质。曹田梅等[6]通过问卷调查发现特禀质多为复合型体质，其中特禀质合并气虚质最多。王力宁教授通过30余载的临床观察发现特禀质儿童体质特点为虚、寒、痰湿[7]。与本研究结果相一致。在治疗疾病及病后调复应考虑其体质的特殊性，在用药方面避免使用过于寒凉的药物，且需兼顾肺脾肾不足的特点。对于特禀质儿童我们应注意其复合体质的分辨，制定更有针对性“因质调养”方案，提高中医药对CAP的防病治病的疗效。

有学者研究发现喘息病史、哮喘与CAP及反复呼吸道感染有关，可能与患儿气道上皮黏液分泌异常、黏膜屏障破坏等固有免疫功能及适应性免疫功能障碍相关[8]。哮喘为气道高反应性疾病，其病理机制为气道的慢性炎症，可增加感染的机会。特禀质人群出现哮喘等表现较非特禀质人群高[9]。马冬雪等[10]研究发现营养不良与重症肺炎呈正相关。营养不良包括维生素缺乏及微量元素缺乏，两者缺乏均可引起机体免疫功能降低，及气道功能失调，可引起肺炎反复发生[11]。临床中不乏过早添加辅食、不合理喂养及食用生冷至厌食的儿童，多伴有反复呼吸道感染。因此对于此类患儿家属应进行健康宣教，使儿童能得到合理喂养。哮喘的病机为本虚标实，标实为“伏痰”，刘爽等[12]总结王烈教授治疗哮喘的三期分证，在缓解期及稳定期仍需巩固治疗本虚及“伏痰”。因此对哮喘与反复呼吸道感染病后，应及时针对不同的体质类型进行调理，预防CAP发生。

本研究结果示，过早或过于频繁的使用抗菌药物是特禀质儿童CAP的易患因素。滥用或长期过量使用抗菌药物的常见不良反应为胃肠道反应、肝肾功能受损、乏力等，影响维生素D及钙的吸收，而维生素D可导致钙磷代谢异常，导致免疫功能紊乱[13]，而且小儿体质柔弱，在使用抗菌药物的过程中也削弱了人体正气，故为CAP的易患因素。有学者研究发现抗生素应用时间是小儿肺炎支原体感染的独立危险因素[14]，抗生素的滥用，可降低患儿的免疫力，进而出现反复呼吸道感染[15]。我们前期研究发现纳气敷脐散及健脾益气合剂可改善小儿肺炎后脾虚综合症的发生[16-17]。另一方面对小婴儿有肺炎病史者形成特禀质的可能性大，临床用药注意因质施治。

本结果显示，特禀质合并痰湿质对儿童患CAP的次数有一定的影响。《黄帝内经》：“正气存内，邪不可干。”气虚则卫外不固，易受外邪侵袭出现反复感染，或者缠绵难愈。“痰湿”可因肺、脾、肾不足引起水湿内停，水湿停聚则为痰湿。儿童具有肺脏娇嫩及脾常不足的特点，脾脏的运化水湿失调或者肺脏的宣发肃降失调均可引起痰湿内停。痰湿质儿童为虚实夹杂，本虚以肺、脾、肾不足，标实为痰湿内蕴。肺脾肾不足，即正气不足，易感受外邪发生疾病。且肺炎喘嗽的病机为肺气郁闭，痰湿为病理产物，阻碍气机运行，则出现气机闭塞，发生肺炎喘嗽。高伟等认为小儿肺炎与有形之痰及无形之痰有密切关系[18]。本组研究中特禀质合并痰湿质与CAP无明显相关性，但特禀质合并痰湿质与患肺炎的次数有关，可能存在哮喘误诊为支气管肺炎的情况出现。已有报道将哮喘误诊为支气管肺炎或者支气管炎而承受抗菌药物治疗的案例[19-20]。哮喘的病机为本虚标实，标实为伏痰在内。因此在临床中如经常出现咳喘的患儿，应警惕为哮喘的急性发作，避免误认为感染而承受抗菌药物使用。同时痰湿质儿童在CAP的治疗中应注意化痰，在病后进行“因质调理”进行CAP的预防。

综上所述，本研究对特禀质儿童CAP的易患因素的初步分析结果显示，特禀质儿童为CAP易感人群，既往有哮喘、反复呼吸道感染、营养不良基础病、抗菌素药物使用与CAP的易患因素相关。特禀质合并痰湿质的儿童患CAP的次数高于其他体质类型儿童。提示对于特禀质儿童应做好CAP的防治，因质预防、因质施治、因质调养。