下眼睑Merkel细胞癌1例及文献复习

赵惠

【关键词】 下眼睑；Merkel细胞癌；文献复习

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.174

默克尔细胞（Merkels cell）由F.S Merkel在1875年第一次描述， 是一种具短指状突起的分布于全身表皮基底细胞之间的细胞， 数目少， 常位于皮肤附件和触觉感受器丰富的部位， 不分枝， 通常被认为是一种触觉细胞， 并具有神经内分泌功能。Merkel细胞癌与Merkel细胞有相似的形态学、免疫组织化学和超微结构特点， 但在组织起源上的直接关联尚未得到证实。Merkel细胞癌是原发于皮肤的一种高度恶性肿瘤， 起源于表皮干细胞的皮肤恶性神经内分泌肿瘤， 好发于日光照晒部位， 主要发生于老年人的头颈部及四肢， 具有独特的超微结构改变和免疫组化染色特征。免疫组化常表达嗜铬蛋白A[CgA（+）]、突触蛋白[Syn（+）]， 是一种罕见的伴有神经内分泌分化的致死性皮肤恶性肿瘤， 在病理诊断上容易与其他恶性肿瘤相混淆。本文就1例下眼睑Merkel细胞癌患者的病例资料进行研究分析， 现报告如下。

1 临床资料

患者女， 56岁， 于2015年10月21日因“发现左下眼睑肿物2个月、逐渐增大1个月”就诊吉林大学第二医院， 眼部平扫+增强核磁共振成像（MRI）检查：左眼下眼睑区占位性病变， 建议病理检查。2015年10月23日于该院行左眼睑肿物活检术， 送检病理：（左眼下睑）结合免疫组化染色结果及形态学特征符合Merkel细胞癌。免疫组化：角蛋白[CK（AE1/AE3）（+）]、CgA（+）、Syn（+）、CD56（+）、Vimentin（-）、Desmin（-）、CD99（-）、LCA（-）、CK20（+）、Ki67（阳性率40%）。行放疗化疗同步治疗， 2015-10-30/2015-12-11行EC方案化疗2个周期， 2015年11月4日开始行术后放疗， DT：50 Gy/25 f， 骨髓抑制Ⅲ度， 升白细胞、升血小板治疗。左眼睑肿物明显缩小。2016年1月9日开始行EC方案化疗2个周期， 2016年3月化疗过程中出现左侧腮腺肿物， 彩超下穿刺活检， 病理：（左腮腺穿刺组织）转移癌， 考虑Merkel细胞癌。无进展生存时间（PFS）4.5个月。行腮腺转移肿物局部放疗。DT：50 Gy/25 f肿物消退。至今仍存活。

2 复习其他文献

Merkel细胞癌临床罕见， 文献[1]发表左上臂皮肤Merkel细胞癌1例， 病理免疫组化：CK（+）， CgA（+）， EMA（+）， Syn（++）。行局部扩大切除术， 术后给予左上臂局部放疗， DT：50 Gy/25 f/2 Gy， 序贯12 MeV-β DT：10 Gy/5 f/2 Gy。放疗结束后2个月， 出现左腋窝淋巴结转移， 行局部淋巴结清扫术。TP方案（多西他赛120 mg d1， 顺铂30 mg d1～4）化疗6个周期， 行腋窝野、锁骨上下野放疗， 未见复发转移。文献[2]报道后颈部Merkel细胞癌1例， 术后放疗1年8个月出现脑转移， 手术切除。1年后肿瘤复发， 卡铂720 mg d1， 阿霉素90 mg d1， 5-氟尿嘧啶1 g d1～3化疗3个周期， 肿物消失。9个月后出现复发骨转移椎管转移， 总生存时间（OS）4年。另有眼睑及左膝上方Merkel细胞癌2个病例报道， 手术加放疗， 分别2、4年仍存活。

3 讨论

Merkel细胞癌（Merkel cell carcinoma， MCC）是一种少见的皮肤癌， 其病因不明。国内仅有少量报道， 国外每年发生率为（0.378～0.420）/10万人， 其发病率近年来增长了2倍， 平均发病年龄为68岁。Real等复习文献80例， 原发部位侵犯头颈部者占比50%， 侵犯四肢者占比40%， 侵犯躯干和外阴者占比<10%， 发生于黏膜表面者基本无报道。这种肿瘤发展迅速， 病变直径一般<2 cm， 局部复发情况、区域淋巴及最终发生的血行和淋巴道转移情况发生率均很高。临床分期必须包括胸腹部CT和X线， 旨在除外其他部位可能存在的原发灶以及评价是否有转移性病变的发生。除眼睑、外阴和阴茎外， 身体其他部位发生的Merkel细胞癌， 参考非黑色素瘤性皮肤癌的TNM分期系统进行分期。Merkel细胞癌于1972年Toker首先描述， 此也被称为原发于皮肤的神经内分泌癌， 其病死率在皮肤源性肿瘤中最高， 它的5年生存率为38%， 以往有研究表明Merkel细胞癌首次治疗后局部复发率为25%， 淋巴结转移发生率为52%， 发生远处转移的患者所占比例为34%， 死亡率在14%～52%之间；治疗后到局部复发的平均间隔时间为10.1个月；其1、2、3年的总生存率分别为80%、53%和31%， 是目前已知恶性程度最高的原发性皮肤肿瘤， 其死亡率为恶性黑色素瘤的2倍， 容易发生转移和复发， 预后极差。现已明确Merkel细胞多瘤病毒在肿瘤的发生、发展中起关键作用[3]。诊断主要靠组织病理， 病理镜下肿瘤主要位于真皮， 呈弥漫片层状或巢索状排列， 瘤细胞呈小圆形， 形态较一致， 胞浆少， 核圆形， 有较多核分裂象[4， 5]。免疫组化除了Syn、CgA外， 还可表达CK及CK20[6]。Merkel细胞癌伴发原位或浸润性鳞癌者较多见， 有时肿瘤内可见部分或完全退变的区域。治疗首选手术， 以彻底切除为好， 但该病早期局部病变和无症状颈部转移病灶的最佳治疗方式仍存在争议。英国普斯茅斯亚力山德拉王后医院口腔颌面外科的学者JohnN.St.J.Blythe进行了一项回顾性研究， 提示Merkel细胞癌Ⅰb期患者预后差。该回顾性研究分析自1999～2011年12年间南英格兰8家医院39例头颈部皮肤Merkel细胞癌Ⅰ期患者的治疗方案， 并对疾病以及结果的相关数据进行了统计学分析。统计结果显示：从治疗到淋巴引流区复发平均时间为4.3个月。处于疾病Ⅰa期和Ⅰb期的患者2年总生存率分别为62%和27%， 其中局部病变的保守手术方式成为降低生存率的主要原因。其次患者患有第二恶性肿瘤也是相关危险因素。即使目前尚无直接证据可以表明Merkel细胞癌局部病灶扩大切除的最佳范围， 但临床上确诊该病的早期患者应倾向于对局部病灶进行大范围的切除治疗以期提高总生存率。此病多发头颈部， 手术切除范围有限， 故术后放疗可降低术后局部复发率和转移率。其对放疗比较敏感， 亚临床灶DT 50 Gy/5周， 原发病灶DT 60～70 Gy/6～7周， 区域淋巴结引流区应做照射， 对有淋巴结转移及晚期患者应加用化疗。最多用的是CTX、ADM、VCR联合方案， 总有效率为75%， 晚期患者建议多疗程化疗。

参考文献

[1] 管海涛， 赵磊， 王中卫， 等. Merkel细胞癌1例报道及文献复习. 现代肿瘤医学， 2010， 18（4）：776.

[2] 张书田， 张丹， 李美芳， 等. Merkel细胞癌的临床及病理特征. 临床误诊误治， 2010， 23（3）：219-220.

[3] 方三高， 马强， 林俐， 等. 眼睑Merkel细胞癌临床病理分析. 现代肿瘤医学， 2014， 22（1）：47-50.

[4] 付琼， 刘娟， 吴翔燕， 等. Merkel细胞癌3例临床与病理分析. 中国皮肤性病学杂志， 2013， 27（2）：153-155.

[5] 孙洁， 王翠芳. 皮肤Merkel细胞癌1例. 沈阳医学院学报， 2008， 10（1）：41-42.

[6] 郑茁， 潘建基， 张瑜. 外耳道Merkel细胞癌一例. 中华放射肿瘤学杂志， 2007， 16（2）：160.

[收稿日期：2016-05-23]