脾脏上皮样血管内皮瘤一例并文献分析

左志博， 邬万新

上皮样血管内皮瘤(epithelioid hemangio endothelioma，EHE)是一种由上皮样细胞构成、以血管为中心的低度恶性肿瘤，好发于皮肤或软组织，也可见于肺、肝、心、骨、脑、胸膜、腹膜等。其中发生于脾脏极为罕见，文献报道较少，现就1例脾脏EHE结合文献进行报道。

1 病历资料

患者，女，53岁，于2013年7月27日在浙江省嘉兴市第一医院因“体检发现脾占位1周”入院。上腹部增强CT于脾脏见类圆形稍低密度影，边缘模糊，约4.0 cm×3.8 cm，质均匀，CT值约为8HU，增强动脉期明显强化不均，门脉期及延迟期逐渐趋于脾实质强化程度，提示脾脏占位(图1)。遂行脾切除术，术后标本送组织病理检查。病理巨检：脾脏切除标本组织8.5 cm×5 cm×3 cm，重125 g，脾被膜表面光滑。切面见一肿块3 cm×3 cm×2.8 cm，灰红色，质软，界清，其余脾脏暗红色，质软。病理镜检：肿瘤细胞由条索样或巢团状的上皮样细胞构成，形成含有红细胞的管腔或空泡样结构，部分区可伴有粘液变性，见图2～3。免疫组化：Act(SM)(-)，CD20(-)，CD21(-)，CD3(-)，CD31(+)，CD34(+)，CD79a(-)，CD8(-)，Desmin(-)，Ki67(+，约10%)，CK(-)，FIL-1(+)，见图4～6。诊断：脾脏上皮样血管内皮瘤(epithelioid hemangio endothelioma，EHE)。患者于2016年11月复查颅脑、胸部及腹部CT未见异常，随访至2018年10月30日未见转移。

图1 脾脏增强CT影像：可见类圆形稍低密度影(箭头)，边缘模糊，4.0 cm×3.8 cm，质均匀

图2 组织病理：肿瘤细胞排列成条索状或巢团状结构(HE ×200)

图3 组织病理：肿瘤细胞呈圆形或多边形，见含有红细胞的管腔或空泡，间质伴有黏液变性改变(HE ×400)

图4 免疫组化：肿瘤细胞CD31阳性表达(En Vision法 ×200)

图5 免疫组化：肿瘤细胞CD34阳性表达(En Vision法 ×200)

图6 免疫组化：肿瘤细胞FIL-1阳性表达(En Vison法 ×200)

2 讨论

EHE是一种具有转移潜能的血管肿瘤。好发于40～50岁成年，女性发病率高于男性[1]。肿瘤可单发，亦可多发。部分肿瘤阻塞管腔，引起局部水肿和缺血性疼痛。位置较深的肿瘤可伴有局灶骨化，X线检查时可发现。EHE生物学行为介于血管瘤与血管肉瘤之间。其转移率约为30%，5年生存率约为60%，EHE伴有咯血或出血性胸腔积液患者的5年生存率较低。胸腔积液、肺症状、体重减轻和贫血是肺EHE患者的独立危险因素和生存预测因子[2]。多发生骨转移，这是由于EHE对骨皮质具有特殊的亲和力，导致病理性骨折发生率显著提升，严重者会产生脊髓压迫[3]。EHE死亡率与肿瘤原发位置有关，软组织中13%，肝脏中35%，肺肿瘤中65%，且肺和肝EHE有多灶性倾向[4]。脾脏EHE无特征性表现，可表现为发热、左上腹包块、腹部不适、腹痛、贫血、体重下降以及凝血功能障碍等。CT平扫表现为低密度肿块，内见条片状等密度影，增强扫描可见条状强化影，延迟扫描呈不均匀片状强化[5]。

脾脏EHE大体肿块境界不清，切面灰白或灰红色，质地较实，纤维样，部分位于深部或体积较大者可见钙化或骨化。镜下可见黏液玻璃样间质中，肿瘤细胞排列成条索状或巢状，细胞圆形、多边形或梭形，胞质丰富红染，呈嗜酸性，常见管腔或空泡形成，有时管腔或空泡内含单个或多个红细胞；肿瘤细胞核仁不明显，核分裂象少见；间质可出现钙化、骨化。肿瘤周边部常有炎症细胞浸润，可有淋巴滤泡形成及大量嗜酸性粒细胞。部分病例出现破骨细胞样多核巨细胞。约1/4～1/3病例出现核异形性、核分裂象增多(>1/10 HPF)、肿瘤性坏死、灶性梭形细胞实性区，具有更高的侵袭性。免疫组化：肿瘤细胞CD31、CD34、FLI1/ERG、FⅧ阳性表达，部分病例CK、EMA灶性阳性。国外有研究表明，EHE中存在WWTR1/CAMTA1基因融合以及 YAAP1-TFE3基因融合，可能对诊断有所帮助[6]。

鉴别诊断：① 转移性癌：细胞异形性、多形性更明显，核分裂象多见，罕见血管中心结构，肿瘤细胞免疫组化血管内皮标记阴性。② 上皮样血管瘤：血管内衬多层的上皮样内皮细胞，呈墓碑样或钉突样突向腔内，病变血管不成熟，不形成良好的血管腔，但有单层内皮细胞层和完整的平滑肌层，外周肌层可有平滑肌肌动蛋白，而EHE则缺乏。③ 上皮样血管肉瘤：肿瘤细胞实性片块状，多形性、异形性明显，常见坏死，血管分化主要表现为不规则的窦样腔隙。④ 上皮样肉瘤：多发生于年轻人四肢远端，由地图样的多结节组成，结节中央坏死，周围上皮样细胞与梭形细胞形态上有移行，免疫组化CD34可阳性，CD31阴性。

EHE治疗首选手术，对于儿童脾EHE，广泛脾切除术后可能会影响免疫功能。对于成人脾EHE，腹腔镜下脾切除术则是首选方案[7]。若为多发病灶，手术切除困难者，可在超声引导下行射频消融术[8]。而在肝EHE若因多病灶无法完整切除可选择肝移植，其5年生存率为43%～83%[9]。Semenisty等[10]认为，肺EHE基于VEGFR1阳性表达，可选择帕唑帕尼进行靶向治疗。脾脏EHE临床特征和影像特点无显著特征性，需要通过病理学检查与血管瘤、淋巴瘤及转移瘤相鉴别。此外，由于脾脏EHE低恶性潜能，患者术后仍需长期随访，监测有无远处器官的转移。