保留Retzius间隙的机器人前列腺癌根治术在前列腺中叶突出患者中的应用

徐柳, 张梦洁, 庄君龙, 邱雪峰, 徐林锋, 郭宏骞

前列腺癌根治术已被证明为是治疗局限性前列腺癌最有效的手段之一[1]。实现生存率和生活质量双赢是最终目标，前者要求完整切除肿瘤和转移淋巴结，后者要求尽快恢复控尿和保留性功能[2]。机器人前列腺癌根治术(Robot assisted radical prostatectomy, RARP),不仅可以实现良好的肿瘤控制和功能保留,还具有精细、微创的特点,被国内外泌尿外科医生广泛认可[3]。

对前列腺中叶突出(protruded median lobe,PML)的前列腺癌患者实施前列腺癌根治存在一定的手术难度[4],据研究报道,PML不仅会增加术中出血[5],延长手术时间和住院时长[6-7],还与术后早期尿控延迟恢复有相关性[8]。此外,还有研究指出,PML患者术后前列腺基底部切缘阳性率明显增加[9]。因此,国外有专家共识提出将具有巨大中叶的患者视作复杂病例,并建议由经验丰富的泌尿外科医生来进行手术[10]。

保留Retzius间隙的机器人前列腺癌根治术(Retzius-sparing robot assisted radical prostatectomy, RS-RARP)是一种从膀胱后方入路完成的前列腺癌根治术,也称“后入路”前列腺癌根治术,最早由意大利的Bocciadi教授团队首次报道[11-12]。目前研究认为该术式在促进早期尿控恢复方面有良好的优势[13-16]。RS-RARP从膀胱后方打开膀胱颈,理论上来说对于处理中叶突出的前列腺癌患者有独到的优势。然而,尚未见关于RS-RARP用于治疗具有PML的前列腺癌患者的报道。

南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科从2016年开始开展RS-RARP技术,积累了丰富的经验,现将本中心利用RS-RARP技术完成的PML病例进行整理,并对患者围手术期情况、术后病理情况及早期尿失禁情况进行总结归纳,评估RS-RARP对于PML患者的优势。

1 临床资料

1.1 研究对象 收集2017年7月和2019年1月间在我中心接受RS-RARP手术的且伴有明显PML的局限性前列腺癌患者资料,这些患者均由同一位主任医师进行手术。患者具有如下情况者排除出组:未进行多参数核磁共振(multiparameter magnetic resonance imaging,mpMRI),病历资料缺失不全,既往接受过其他治疗的患者(放疗、内分泌治疗、经尿道前列腺电切等),既往存在尿失禁的患者。我院伦理委员会批准此项研究并因考虑到本研究属回顾性研究而免除了书面的知情同意书。

1.2 mpMRI检查和PML的测量 所有患者参考文献[17]使用3.0T MR (Achieva 3.0 T TX, Philips Medical Systems, The Netherlands)、16通道矩阵线圈进行前列腺mpMRI检查。PML由T2加权的正中矢状面图像上进行测量。从膀胱颈到前列腺中叶突出部分最高点的水平距离,即为中叶突出距离(图1)。膀胱颈的定义是尿道前列腺部在膀胱的近端开口。而显著PML的定义是中叶突出大于10 mm[18]。

图1 前列腺中叶突出距离的多参数核磁共振影像图图中叶突出距离过膀胱颈和突出最高点作平行线a、b,其间距离h即为中叶突出距离

1.3 手术方式 RS-RARP在常规全身麻醉下完成,采用经腹腔入路。主要步骤包括(图2):① 于直肠膀胱陷凹上方切开盆腹膜,随后暴露并分离双侧精囊和输精管;② 游离狄氏筋膜和前列腺后方的层面并达到前列腺尖部;③ 切断前列腺侧蒂后可显露前列腺包膜和前列腺侧筋膜,此层面可延伸至前列腺尖部;④ 从膀胱后方辨认前列腺与膀胱颈交界部,并打开膀胱颈;⑤ 离断膀胱颈前方,并循着前列腺的前表面向前列腺尖部分离;⑥ 当前列腺尖部彻底游离后,即可离断尿道前列腺部远端;⑦ 行膀胱尿道吻合。对高危前列腺癌患者,需要同时行扩大淋巴结清扫。所有患者按照我中心前列腺癌根治术围手术期的标准流程进行管理。导尿管于RS-RARP术后7～10 d拔除。

图2 保留Retzius间隙的机器人前列腺癌根治术主要步骤示意图2a:于直肠膀胱陷凹上方切开盆腹膜进入盆腔;2b:辨认前列腺与膀胱颈交界部后,打开膀胱颈;2c:游离前列腺尖部,离断尿道前列腺部远端;2d:行膀胱尿道吻合

1.4 手术视频 扫描二维码观看。

1.5 全标本包埋病理评估(大病理评估) RS-RARP术后,切除标本根据文献[19]于10%福尔马林溶液中固定后石蜡包埋,再由切片机切成4 mm厚切片,于墨水涂抹后行HE染色。全标本包埋病理切片随后经扫描系统(NanoZommer-S60, HAMAMATSU, Japan)进行数字化处理。所有病理切片由同一名具有10年工作经验的泌尿外科病理医师进行解释说明,切缘阳性的定义是墨涂的标本表面有前列腺癌组织存在。

1.6 变量评估 对每例患者,预先收集以下临床和病理信息:年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、前列腺体积、术前前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)水平、活检标本Gleason评分(Gleason score, GS)、临床分期、病理分期、术后病理GS和阳性切缘情况。此外,收集手术时间、估计失血量和住院时长等围手术期变量。

1.7 随访 所有患者术后通过完成自测问卷的形式进行尿控的随访。尿控的定义是无需使用尿垫。即刻尿控的定义是患者拔除尿管7 d内即可恢复到无需使用尿垫的水平。

1.8 统计学方法 临床信息和病理数据均已预先收集并进行描述性统计以评估(SAS Institute, Cary, NCUSA),计量资料采用中位数(四分位数间距)描述。

2 结果

本研究共入组患者41例,年龄为70.0(67～75)岁, BMI为24.0(21.7～26.3)kg/m2,术前PSA水平为8.4(5.5～15.4) ng/ml,经直肠超声探得前列腺体积为40.8(32.4～47.4) ml, PML为11.6(10.5～13.1)mm。术前共有T1期患者5例,T2期患者36例。术前共有GS=6分者16例, GS=7分者7例，GS=8分者18例。据术后病理,共有pT2期患者26例,pT3期患者15例。术后共有病理GS=6分者12例,GS=7分者27例,GS=9分者2例。

所有患者采用RS-RARP,手术用时为155(140～185)min,估计手术出血量为200(125～300)ml,住院时间为5.0(4.5～8.0)d。在本研究中,共有7例患者切缘为阳性,即总体切缘阳性率为17.1%。在这7例切缘阳性的患者中,无前列腺基底部(与膀胱颈交界部)切缘阳性患者,即基底切缘阳性率为0。在pT2期患者中,切缘阳性率为7.7%(2/26),在pT3期患者中,切缘阳性率为33.3%(5/15)。有65.9%(27/41)患者术后1个月内即恢复尿控,其中51.2%(21/41)的患者术后即刻恢复尿控。

3 讨论

RARP术中对前列腺和膀胱颈进行分离的困难,在于触觉反馈的缺失和受限的视角。在PML的患者中,这个问题因前列腺膀胱连接处的更少可见度而变得更加严重。突出的中叶可能不仅会阻挡前列腺后缘和膀胱颈之间解剖层面,还会影响对输尿管口的识别。所以,突入膀胱的前列腺中叶被认为是RARP术中的解剖难题。事实上,PML患者在膀胱颈处的切缘阳性率是很高的,并且围手术期情况诸如失血量、手术时间和住院时长均较差。而且,PML患者的较大膀胱颈缺损和潜在的阻塞性膀胱功能障碍都可能导致术后的不良尿控恢复[20]。

现已有多种方法用于应对PML患者RARP术中所出现的问题,包括术前评估突出的中叶、进入腹腔时更往头侧端以提供足够的视野以暴露前列腺和确认输尿管口、应用Carter-Thomas装置以向患者腹壁方向提拉前列腺和中叶[21]。然而,这些方法都是以前入路术式中采用的。而前入路手术是一种顺行的术式,这导致确认PML患者后侧膀胱颈和前列腺之间各层面变得困难。

本研究中,所有患者采用RS-RARP。既往文献中手术用时为199～349 min,本研究中手术用时为155.0(140.0～185.0)min;文献报道的估计失血量为190～464 ml,而本研究中估计失血量为200.0(125～300)ml。本研究中手术时间及估计失血量处于合理范围。相较于既往文献[5-6,21]中PML患者的情况,这是一个进步。住院时间6.8 d也与文献中的2～7 d相符合[22]。且此结果主要由于社会环境原因所致,即部分患者及家属期待在院得到更长时间的照顾,实际所需住院时间更少。

在切缘阳性率方面,既往关于PML患者的文献中,总体切缘阳性率为25.1%～34.6%,pT3期患者的切缘阳性率为66.1%,pT2期患者切缘阳性率为17.3%,而基底切缘阳性率为4.6%[9,23]。本研究中PML患者的总体切缘阳性率(17.7%)、pT3切缘阳性率(33.3%)及pT2的切缘阳性率(7.7%)，均低于文献报道,且未发现基底切缘阳性患者。我们认为对显著PML患者行RS-RARP术式,在切缘阳性率方面可能更具优势。

既往关于PML患者的研究中,Coelho等[7]报道RARP术后患者即刻尿控恢复率为27.8%,术后1个月尿控恢复率为42.3%；Ficarra等[24]报道RARP术后1个月的尿控恢复率为26%～92%。本研究中RS-RARP术后即刻尿控恢复率(51.2%)优于既往研究,而术后1个月尿控恢复率(65.9%)亦处于较高水平。这提示RS-RARP或许能够减少对PML患者膀胱颈的损伤。

综上所述,对于PML患者, RS-RARP在有效控制切缘阳性率的前提下,对改善患者术后早期尿控的恢复有益。