机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术精准化发展趋势

郭宏骞, 庄君龙, 邱雪峰, 徐林峰

前列腺癌是北美男性发病率最高,死亡率居第2的恶性肿瘤[1]。随着人们对健康的重视和前列腺特异性抗原筛查的普及,我国前列腺癌的发病率逐年上升,已升至第6位[2]。前列腺癌根治术是局限性前列腺癌最重要的治愈手段。

达芬奇机器人拥有三维视野、七个自由度运动模式、10倍放大倍数以及从不抖动的机器人手臂,能够极大地提高外科医生的操作能力及术中解剖结构和层次的识别能力,特别适用于前列腺这样空间狭小部位的操作。自2001第1例机器人辅助腹腔镜根治性前列腺癌切除术(robot-assisted radical prostatectomy, RARP)报道以来[3-4],便迅速在欧美推广,在2015版欧洲泌尿外科学会(EAU)指南中指出:在欧美国家,RARP正逐渐取代开放前列腺癌根治术,成为前列腺癌根治术全新的“金标准”。我国虽然2007年才引进达芬奇机器人,但已逐渐在一、二线城市三甲医院普及,RARP技术也日益成熟。

肿瘤控制、控尿功能保护、性功能恢复是目前国际公认的体现前列腺癌外科手术水平的“三重彩(Trifecta)”随访标准[5],也是RARP精准化的体现。现围绕“Trifecta”标准,对RARP精准手术进展概述如下。

1 保留性神经前列腺癌根治术

对于局限性前列腺癌来讲,在确保肿瘤控制效果的前提下,保留走行于前列腺后外侧的神经血管束(neurovascular bundle,NVB)能够最大程度地保护尿控和勃起功能[6]。目前认为NVB是由前列腺周围广泛分布的神经血管所组成,主要呈片状分布于前列腺的外侧、后外侧及背侧区域,并不仅仅位于前列腺背外侧,也并非呈局限单一的“束状”。NVB走形于肛提肌筋膜和前列腺筋膜之间,由经尿道的前外侧和后外侧穿过盆底再进入海绵体,可以控制射精,调控血管扩张和血流量,用于支配阴茎海绵体、前列腺及尿道括约肌。故术中尽量减少对NVB及尿道外括约肌的损伤,可使得患者术后勃起功能障碍和尿失禁等并发症发生率降至最低[7]。

保留NVB 的前列腺癌根治术早在1987年Walsh教授便已经提出,达芬奇机器人问世后,Menon教授标准化了RARP的相关手术技巧,使得RARP得到广大泌尿外科医师的认可和应用,该技术被称为Vattikuti研究所前列腺癌根治术(Vattikuti Institute Prostatectomy, VIP)[8]。VIP术式的主要步骤:① 游离耻骨后间隙:切开脐正中韧带处腹膜,沿腹壁与腹膜之间的疏松结缔组织进入耻骨后间隙,向两侧扩大腹膜切口至内环口输精管水平,离断输精管。②游离前列腺腹侧:清除前列腺前方脂肪,顺着盆壁切开盆内筋膜反折及耻骨前列腺韧带,显露背深静脉复合体(dorsal vessel complex,DVC)和前列腺尖部,缝扎DVC。③游离膀胱颈:判断膀胱颈位置后分离膀胱前列腺连接部,切开前壁拉出尿管,并向腹壁牵引。垂直向下切开膀胱颈后壁并可显露输精管及精囊腺。④游离前列腺侧韧带并保留NVB:沿前列腺筋膜游离前列腺两侧韧带,游离过程尽量使用冷刀,避免电刺激,完整保留两侧NVB,供应前列腺的侧血管蒂可用Hem-o-lok 夹闭并切断,双侧紧贴前列腺筋膜向前列腺尖部游离。⑤游离前列腺背侧:游离双侧精囊、输精管,暴露前列腺后方,切开狄氏筋膜,沿前列腺筋膜向前列腺尖部钝性游离。⑥离断前列腺尖部尿道:切断DVC,紧贴前列腺尖部离断尿道,完整游离前列腺。⑦膀胱尿道吻合。

随后,Menon教授团队多次对VIP术式进行改良,包括DVC免缝扎、盆内筋膜免切开、造瘘管替代导尿管,并于2006年提出在保留前列腺侧后方NVB的同时,还需保留前列腺侧方的前列腺筋膜。Menon教授给这种NVB保留的方法取名为“阿芙罗狄蒂面纱”(Veil of Aphrodite)法[9-10]。并在随后1 142例RARP的大样本随访中证实了阿芙罗狄蒂面纱法比传统的NVB保留法在尿控和性功能恢复方面更有优势[11]。“阿芙罗狄蒂面纱”手术能够保留前列腺1点到5点,6点到11点前列腺周围的筋膜和NVB。而Menon教授更进一步,在2009年提出超级面纱技术(super veil)[12],保留11点到1点间的前列腺筋膜、耻骨膀胱韧带和逼尿肌群,尽最大程度保留了前列腺周围与尿控、性功能保护相关的组织。超级面纱技术不切开前列腺腹侧的筋膜,而是沿筋膜内层在DVC及膀胱逼尿肌以下游离前列腺的腹侧面,但这个部位的前列腺筋膜紧贴前列腺包膜,有一定的难度。

目前VIP术式及面纱技术已经完成前列腺癌根治术超万例,瘤控、尿控及性功能均取得满意效果[13],成为保留神经RARP中的经典术式。该术式首先要打开耻骨后间隙,即暴露膀胱前壁,属于前入路手术。它具有操作空间大、解剖标志明显、尿道膀胱颈吻合便利、能较好地保留和保护NVB等优势,非常适合于初学者。但若要完成面纱术或者是超级面纱术,需要术者累积较多的病例数,并对前列腺周围解剖有非常准确的认识,学习曲线较长。

2 保留耻骨后间隙前列腺癌根治术

前列腺前筋膜、盆内筋膜、前列腺静脉丛、副阴部动脉、耻骨前列腺韧带、神经血管束等结构对RARP术后患者尿控及勃起功能的恢复具有重要意义[14]。虽然超级面纱术有可能达到这样的要求,但手术难度大,对术者要求较高。基于此,Galfano等[15]在2010年提出了一种避开耻骨后关键组织结构的新术式,称为保留耻骨后间隙前列腺癌根治术(Retzius-sparing RARP, RS-RARP),或称为Bocciardi术式。

RS-RARP主要步骤:① 游离前列腺背侧:在膀胱直肠陷窝切开膀胱后壁处腹膜,找到输精管,分离输精管和精囊;切开狄氏筋膜,沿前列腺包膜向尖部钝性游离。②游离前列腺侧韧带:沿精囊外侧向下游离前列腺后表面及两侧血管蒂。用Hem-o-lok夹闭并切断前列腺侧血管蒂。③游离膀胱颈:沿前列腺底部游离,切开膀胱颈后壁,拉出尿管并向下牵引,显露膀胱颈前壁并切开。④游离前列腺腹侧:紧贴前列腺表面游离前列腺腹侧至尖部。⑤游离前列腺尖部尿道:紧贴前列腺尖部离断尿道,之后将前列腺完整游离出来。⑥膀胱尿道吻合。

RS-RARP术式属于前列腺后入路手术,有几点优势:① 保留Retzius间隙,这是该技术最大的特点,保留耻骨前列腺韧带、逼尿肌群等耻骨后支撑结构对于RARP 术后患者早期尿控恢复有很大的帮助。前入路VIP术后的前方重建、全重建、解剖性全重建这些为提高早期尿控的方法均包括耻骨前列腺韧带、逼尿肌群的保留[16]。② 保留DVC,后入路RARP 可以较好的保留DVC及背侧静脉,减少术中出血，避免了结扎DVC 时尿道括约肌损伤,DVC中的微小血管可能与尿道括约肌及阴茎血供有关。③ 该术式在腹膜部分的切口位于直肠膀胱陷凹前壁,长度只有3 cm左右,与传统RALP术式比较创伤更小。

对比VIP术式的前入路手术和保留Retzius间隙的后入路手术:① 肿瘤控制方面,一项大样本回顾性研究发现[17],前入路RARP总的切缘阳性率(positive surgical margin,PSM)为21.1%,而200例后入路RARP总的PSM为25.5%[18]。对于pT2和pT3的患者,前入比后入,PSM分别是10.5%比14.7%和53.4%比46.9%。Dalela等[19]和Sayyid等[20]分别开展了一项高质量的随机对照研究和前瞻性研究,研究均显示两种入路的PSM差异无统计学意义,而且1年生化无复发率均为91%。以上结果显示,对于局限期前列腺癌,前、后入路的RARP均可获得较好的肿瘤控制,PSM差异无统计学意义。而术者的经验和技术水平可能是影响PSM较大的因素,Galfano等[18]报道的200例RS-RARP总结中提到,后100例PSM要显著低于前100例。②术后尿控方面,Galfano等[18]报道的后入路RARP即刻恢复尿控达到71.3%,1周恢复尿控达到91%,1年内100%患者恢复尿控。Dalela等[19]的随机对照研究发现,1周尿控,后入路组患者恢复比率高于前入路组(71%比48%),同时后入路组尿控恢复时间也短于前入路组(2 d比8 d)。Lim等[21]的回顾性研究也得到类似结果,1个月的尿控恢复,后入路组高于前入路组(92%比74%)。③在勃起功能恢复方面,目前尚无研究比较后入路和前入路RARP术后勃起功能恢复的情况。Galfano等[18]报道在有77例<65岁的患者中,约40%的患者在术后1个月内完成了性交,76%的患者在1年内完成了性交,平均勃起功能恢复的时间是61.3 d。④围手术期方面,Sayyid等[20]和Lim等[21]的研究均指出,后入路组手术时间明显少于前入路组,同时Galfano等[18]指出,随着术者经验的累计,后入路RARP手术时间可从120 min减少到97.5 min。术中出血量、住院时间、术中并发症等方面上述研究均认为差异无统计学意义。但也有学者[22]认为后入路RARP可以减少术后腹股沟斜疝的发生率。

总而言之,后入路RS-RARP相比于前入路VIP相应技术,在肿瘤控制上无差异,但在术后尿控恢复方面的优势是值得肯定的,而性功能恢复方面还需要更多高质量的研究加以验证。

3 筋膜内、筋膜间、筋膜外技术

从解剖学的角度重新审视前后入路RARP。最贴近腺体的内层筋膜为前列腺包膜,包裹整个腺体表面;前列腺包膜前表面及外侧面被覆前列腺周围筋膜和盆内筋膜脏层,后表面被覆狄氏筋膜。NVB位于前列腺后外侧基底部,在前列腺周围筋膜与盆内筋膜脏层间走行。根据前列腺癌手术层面与前列腺周围筋膜和NVB 的解剖关系,我们将前列腺癌根治技术分为以下术式:① 筋膜外技术,即最为传统的前列腺癌根治性切除术,术中广泛切除前列腺及其周围筋膜与NVB,尽管手术切缘阳性率低,但患者术后可能会出现完全性勃起功能障碍,甚至是尿失禁。②筋膜内技术,在前列腺包膜外、筋膜内完整切除前列腺,手术紧贴前列腺包膜分离,在外侧最大程度保留NVB,并在背侧保留狄氏筋膜,患者术后尿失禁及勃起功能障碍等并发症较少,但手术操作难度明显增大,需要术者对局部解剖有充分的了解,且术中切割穿透包膜、肿瘤残留的风险较大。③筋膜间技术,在盆内筋膜与前列腺周围筋膜间分离,保留NVB,但狄氏筋膜被切除,其优点及缺点介于前两者之间。三种手术方式的解剖图详见图1[23-24]。

图1 筋膜内、筋膜间、筋膜外分离平面示意图[23-24]1A：前列腺中部轴向平面，黄线为筋膜内平面,绿线为筋膜间平面,紫线为筋膜外平面,C为前列腺包膜,PF为前列腺筋膜,FTAP为盆筋膜腱弓,LAF为肛提肌筋膜;1B：前列腺三维平面，红色箭头为筋膜内分离,蓝色箭头为筋膜间分离,紫色箭头为筋膜外分离

VIP 手术和初期的面纱技术都是属于筋膜间技术,而后期的超级面纱术便达到了筋膜内分离技术,术者可在筋膜内层向前列腺腹侧分离的时候,不再切开前列腺腹侧的筋膜,而是直接沿筋膜内层面在背深部静脉复合体及膀胱逼尿肌群以下游离前列腺的腹侧面。当然这种筋膜内仅限于前列腺腹侧面,而在前列腺后方和两侧方还是属于筋膜间。而Bocciardi创立的RS-RARP则实现了完整的筋膜内平面切除,在前列腺背侧打开狄氏筋膜找到前列腺包膜,沿着前列腺包膜和前列腺筋膜间分离两侧面和腹侧面。这种完全筋膜内切除完整保留了前列腺前筋膜、盆内筋膜、前列腺静脉丛、副阴部动脉、耻骨前列腺韧带、神经血管束等于尿控、性控相关的所有组织结构。

参照“Trifecta”标准,对比筋膜内和筋膜间技术,在瘤控方面,有学者认为筋膜内技术的PSM显著高于筋膜间技术[25],但也有学者认为筋膜内技术的PSM仅在pT3患者中增加[26]。因此,筋膜内技术需要严格把握适应证,宜用于肿瘤负荷小、相对早期的前列腺癌患者。在尿控恢复方面,学者们普遍认为筋膜内切除的尿控恢复优势主要在3个月以内,而在6个月,特别是在12个月以后两组间无明显差异[27-28]。筋膜内分离技术促进术后勃起功能恢复的机制一直存在争议,但总体上认为筋膜内技术勃起功能恢复的比例均高于筋膜间技术[28-29]。原因可能是由于筋膜内技术保留了更多的神经以及供应阴茎的血管及周围支撑结构[30-33]。

4 不同技术的选择

随着手术经验的积累和对不同手术技巧的理解,笔者认为不同技术间是可以融会贯通的。RSRARP虽然是完全筋膜内技术,但术者刚开始尝试的时候往往找不到前列腺包膜,最终做成了筋膜间甚至筋膜外的后入路RARP。反过来,若术者已经充分掌握筋膜内RS-RARP,完全是可以根据术前肿瘤的临床分期选择后入路筋膜间或者筋膜外手术。同理,前入路传统RARP属于筋膜外手术,VIP或者改良VIP手术(面纱技术)属于筋膜间手术,超级面纱技术属于部分筋膜内技术,而若先从后入路把前列腺背侧完成筋膜内分离,再回到前入路完成超级面纱手术,则能实现前入路的完全筋膜内前列腺切除。我中心已完成此类前入路完全筋膜内切除术(改良超级面纱术)20余例。因此,不论前入路还是后入路,只要术者有充分的手术经验可以在筋膜内、筋膜间、筋膜外任意选择。

随着多参数磁共振的发展,通过影像学和融合靶向穿刺结果,可以在根治术前较为准确地判断前列腺癌病理分级分期[34-36]。原则上,筋膜内手术适用于中、低危前列腺癌,筋膜间手术适用于中、高危及部分pT3a前列腺癌,筋膜外手术适用于前列腺包膜侵犯及以上的前列腺癌。但即便这样,对于pT2前列腺癌PSM仍高于10%,pT3前列腺癌更是达到50%左右[17-18]。因此笔者认为筋膜内手术的适应证应该更为谨慎,只选择低危的患者进行完全筋膜内切除,而部分高危及pT3的患者应该选择筋膜外切除。同时,因为后入路大部分PSM发生在前列腺尖部和前部[18,21],对术前已知有这两部分侵犯的患者,改用筋膜间切除或者使用前入路手术是否对患者有更好的获益值得进一步商榷。

最后,在更高的层次上,高水平术者不仅可以考虑在不同患者间前、后入路,筋膜内、间、外的转换,在同一患者的左右两侧亦可不同切换。例如对于某些合适的患者,一侧筋膜内、另一侧筋膜间或者筋膜外,或者一侧筋膜间,另一侧筋膜外,都是可以做到的。

5 结语

在“Trifecta”标准之下,似乎瘤控和尿控、性控有着矛盾的地方,但随着技术的进步和经验的积累,我们可以看到RARP精准化治疗前列腺癌的时代已经来临,我们需要做好准备,承其重,载其远。