保留Retzius间隙的机器人辅助前列腺癌根治术术后早期尿控的预测因素分析

阚延晟, 庄君龙, 秦海翔, 邱雪峰, 徐林峰, 郭宏骞

前列腺癌是欧美男性最常见的癌症[1]。近年来,随着血清前列腺特异性抗原(PSA)检测在我国的广泛应用,前列腺癌的发病率呈上升趋势[2]。根治性前列腺切除术(radical prostatectomy,RP)被认为是局限性前列腺癌的标准治疗手段之一。2005年,Bianco博士提出以“瘤控、尿控、有效”作为RP的目标[3]。其中,RP术后评估生活质量(QOL)和治疗满意度中最重要的指标之一是尿控情况[4]，术中注意保护神经、血管、韧带、肌肉、膀胱颈以及无张力吻合对术后尿控有益[5]。但大约30%的患者在开放手术后1年内仍有尿失禁的经历[6-7]。随着机器人辅助技术的发展及使用,超过80%的患者在术后1年内可以恢复尿控,更多的患者在术后2年内可以恢复尿控。然而,机器人前列腺癌根治术(robot assisted radical prostatectomy, RARP)术后尿控的早期恢复仍然较差,即使是最有经验的外科医生行RARP术后,仍有超过70%的患者6周后,超过50%的患者3个月后需要使用安全护垫[8]。

近来,Bocciadi博士及其团队创新性提出了保留Retzius间隙技术,该技术在拔除导尿管后早期尿控率超过90%[9-10]。近期,一项由Menon博士进行的随机对照试验也表明,保留Retzius间隙的机器人辅助前列腺癌根治术(Retzius-sparing robot assisted radical prostatectomy, RS-RARP)对于局限性前列腺癌是一种安全、有效的术式,可以加快尿控早期恢复(3个月内)[11-13]。尽管RS-RARP可以明显加快患者术后早期尿控恢复,但目前尚无文献报道RS-RARP术后早期尿控的可能影响因素。在本研究中,我们回顾性分析接受RS-RARP术患者的临床数据,以探讨RS-RARP术后早期尿控的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年2月至2018年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科治疗的确诊前列腺癌并且预期寿命超过10年具有手术适应证患者为研究对象,所有患者术前均经多参数磁共振(multiparameter magnetic resonance imaging,mpMRI)、磁共振融合超声引导穿刺活检和放射性核素骨扫描评估。排除局部晚期肿瘤(T3a、T3b)、可疑淋巴结转移(N1)、转移性肿瘤(M1)、接受新辅助雄激素剥夺治疗(ADT)的患者。共入组101例患者，年龄(67.33±5.65)岁；初始前列腺特异性抗原为(12.66±9.07)ng/ml；前列腺体积为(36.32±15.68)ml；穿刺活检Gleason评分6分41例,7分41例,8分16例,9分3例;临床分期T1期13例,T2期52例,T3期36例。所有患者穿刺明确后立即实施手术治疗,且均接受同一名外科医生的RS-RARP治疗。该回顾性研究已通过南京鼓楼医院伦理委员会批准,并且所有患者都签署了相关的知情同意书,自愿行RS-RARP治疗。

1.2 手术方法 RS-RARP在全身麻醉下进行,参考Galfano和Lim等[9-10, 14]所述的经腹腔入路。患者取特伦德伦伯卧位,在直肠膀胱间隙的上方切开腹膜,充分暴露双侧精囊和输精管。在精囊后方分离达狄氏筋膜,切开狄氏筋膜,游离前列腺后方达前列腺尖部。解剖寻找前列腺蒂并继续延伸至前列腺尖部及背侧静脉复合体(dorsal vein complex,DVC),充分暴露前列腺包膜与前列腺外筋膜之间的外侧平面。寻找、分离、解剖膀胱前列腺交界处后,将前列腺前表面与DVC分离,完全分离时切开尿道。切除前列腺后,在12点位置使用连续缝合进行吻合。前列腺癌高危患者行X线淋巴结清扫术。所有患者均按照RARP标准术后方案进行治疗。RS-RARP术后7～10 d拔除导尿管,术后3～5 d出院。

1.3 变量评估 收集患者以下临床和病理信息:年龄、体质量指数(BMI)、体力状况评分(ECOG)、糖尿病和高血压病史、术前国际前列腺评分(IPSS)、前列腺体积、术前血清总前列腺特异性抗原水平(tPSA)、临床肿瘤分期、病理T分期、最终的Gleason评分以及手术切缘情况。所有患者均在术后复查,通过填写问卷及扩大前列腺癌尿路综合评估指数(EPIC)评估尿控情况。排尿控制定义为不使用尿垫,患者拔除导尿管后7 d内未使用尿垫即为早期尿控[15]。

2 结果

本组患者术前均能控制排尿,均行双侧筋膜内神经保留术式,拔除导尿管1周后,80例(79.21%)患者白天未使用任何安全护垫等保护措施。其余21例患者未立即痊愈,使用尿垫的中位数1片/d。RS-RARP术后早期尿控的患者较早期尿失禁患者年轻,前列腺体积更小,术前IPSS评分更低,差异均有统计学意义(均P< 0.05),详见表1。早期尿控的影响因素单因素回归分析显示患者年龄、术前IPSS、前列腺体积为早期尿控的影响因素(均P<0.05),见表2。多因素回归分析显示术前IPSS、前列腺体积为早期尿控的独立影响因素(均P<0.05),见表3。多元线性回归模型(图1)显示:IPSS、前列腺体积为早期尿控的独立不良预测因素(R2=0.272,P<0.001)。

表1 早期尿控与术前生物学和病理学因素的关系

项目早期尿控组早期尿失禁组检验值P值 例数(%)80 (79.21)21 (20.79) — —BMI(kg/m2) (x±s)24.41±3.2023.30±2.87t=1.4430.152 ECOG[例 (%)]χ2=0.9390.356 062 (77.5)14 (66.7) 118 (22.5)7 (33.3)糖尿病[例 (%)]χ2=0.7670.448 有17 (21.3)3 (14.3) 无63 (78.8)18 (85.7)高血压[例 (%)]χ2=0.6910.495 有35 (43.8)11 (52.4) 无45 (56.3)10 (47.6)术前IPSS [例 (%)]χ2=2.1580.033 轻度60 (75.0)4 (19.0) 中度17 (21.3)8 (38.1) 重度3 (3.8)9 (42.9)前列腺体积(ml)[M, (IQR)]31.50(23.18～41.13)49.00 (33.25～63.35)U=-3.7930.001 术前PSA(ng/ml)[M, (IQR)]9.83 (6.15～15.36)10.40 (4.87～21.54)U=-0.3790.707 穿刺活检术Gleason评分(分)[例(%)]χ2=1.0650.296 ≤629 (36.3)12 (57.1) 736 (45.0)5 (23.8) ≥815 (18.8)4 (19.0)病理T分级[例(%)]χ2=3.4250.001 ≤T1c9 (11.3)4 (19.0) T2a35 (43.8)17 (81.0) ≥T2b36 (45.0)0 (0)手术切缘情况[例(%)]χ2=0.3180.752 阴性60 (74.1)16 (76.2) 阳性21 (25.9)5 (23.8)

注:国际前列腺评分(IPSS)标准:轻度 (0～7)分;中度 (8～19)分;重度(20～35)分

表2 早期尿控影响因素的单因素回归分析

项目βSEWaldOR值P值95%CI 年龄-0.1020.0514.0320.9030.0450.818～0.998 术前IPSS-0.0620.0304.2530.9400.0390.887～0.997 前列腺体积(ml)-0.0780.02114.5480.925<0.0010.888～0.963 术前PSA(ng/ml)-0.0110.0260.1750.9890.6760.939～1.041 Gleason评分0.3940.3501.2721.4830.2590.748～2.943 体质量指数0.1160.0812.0381.1230.1530.958～1.317

表3 早期尿控影响的多因素回归分析

图1 早期尿控的多元线性回归模型(橘色为早期恢复尿控患者,蓝色为无法早期尿控患者)

3 讨论

本研究结果显示,79.21%的患者在RS-RARP术后能早期恢复尿控。我们发现前列腺体积和术前IPSS是RS-RARP术后早期尿控的独立预测因素,这是第一个评估RS-RARP术后早期尿控预测因素的病例对照研究。

传统耻骨后前列腺癌根治术引起括约肌及周围支撑结构的解剖和功能改变,导致尿失禁[17-18]。因此,绝大多数接受RARP术的患者,不论膀胱功能稳定与否,在术后2年内,均易在拔除导尿管后立即出现尿失禁。与传统耻骨后通路不同,RS-RARP通过道格拉斯窝进入,避免手术破坏耻骨前列腺韧带、背静脉复合体、弓型筋膜、骨盆内筋膜、逼尿肌等,从而在控制尿失禁中发挥重要作用[19]。因此,与传统的RARP相比,RS-RARP可以加快尿失禁的早期恢复[11, 14, 20]。

尽管71%～92%的患者在RS-RARP术后可以早期尿控,但仍有一小部分患者存在不同程度的尿失禁[11, 14, 20]。由于缺乏对于尿失禁状态和持续时间的预测信息,患者往往处于焦虑状态。因此,寻找对于早期尿控可能的预测因素,可以为外科医生提供预测信息,有助于临床判断和决策,减轻患者的焦虑。

多项研究报道了RARP术后尿失禁恢复的可能预测因素。其中,外科医生的经验和手术技术已被证实与尿失禁的恢复相关[16, 21]。然而,外科医生的经验和手术技术依赖于操作者,不同外科医生的经验和技术对预后的影响难以验证。此外,术前客观因素(如年龄、BMI、RP术前是否存在TURP等)也与尿失禁早期恢复有关,同时,可以直接影响RARP术后效果[15]。因此,这也为RS-RARP术后早期尿控提供了较为可靠的预测信息。

虽然在RS-RARP术后1年随访中,前列腺体积与尿控状态并无相关性[22-23]。但对于早期尿控,我们的结果显示,前列腺体积是RS-RARP术后的独立预测因素,与之前的报道[24-25]RARP术中前列腺体积较小者术后尿控更好点的结果一致。理论上来说,这与前列腺增生患者行RP术时,尿道相对较多的部分被切除,从而导致膀胱颈相对较宽有一定联系。因此,保留尿道和膀胱颈已被证实与RP术后早期尿控恢复有关[26-28]。此外,在骨盆中移动较大体积前列腺使得对于血管神经束的保留具有较大挑战性,在RS-RAPR非常有限的操作空间中,难度大大增加。

在本研究中,术前较高IPSS被证实是RS-RARP术后不能早期恢复尿控的独立预测因素。这可能是由于良性前列腺增生所导致的逼尿肌过度活跃,从而造成RARP术后尿控恢复延迟[29]。这与Lavigueur-Blouin等[30]研究结果术前较低IPSS的患者在RARP术后更容易恢复尿控类似。

本研究有几个局限性。首先,这是一项回顾性研究,研究对象是少数接受评估的患者。其次,术前盆底的运动与训练在术后尿控中起到重要作用,本研究没有收集此类数据。再次,我们使用患者口述的尿垫使用情况来定义尿失禁状态,这并不是一个客观定量测定方式。

综上所述,前列腺体积和术前IPSS是RS-RARP术后早期尿控的独立不良预测因素,在术前,应及时向具有尿路症状的患者,给予适当的建议,以此告知其在尿控恢复方面的风险。