应用胸骨舌骨肌联合会厌-舌骨固定术重建喉垂直部分切除术后喉功能*

窦明亮，罗晓，兰小娇，兰艳丽，徐开伦，张萌，唐正琪，刘冬梅

611130 成都，成都市第五人民医院 耳鼻咽喉头颈外科(窦明亮、罗晓、兰小娇、兰艳丽)；628000 四川 广元，广元市中心医院 耳鼻咽喉头颈外科(徐开伦、刘冬梅)；618000 四川 德阳，德阳市人民医院 耳鼻咽喉头颈外科(张萌)；643020 四川 自贡，自贡市第三人民医院 耳鼻咽喉头颈外科(唐正琪)

手术治疗是喉癌的主要治疗手段，尤其是早期声门癌能达到外科临床根治，但术后喉缺损常遗留发音、吞咽、拔管困难以及喉狭窄等严重问题。因此，目前主张在彻底切除病灶的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存质量。近年来，胸骨舌骨肌被较多应用于喉缺损修复，但仍然存在或因取之过多导致再造之声带臃肿、活动度差、声门裂变小、切缘瘢痕增生，或因其他修复方式，如采用甲状软骨外膜修复、放置喉膜等易导致术后喉腔肉芽组织增生、喉狭窄而不能拔管[1-6]。2011年1月～2013年12月，我们联合本区域多所医院，在上述应用胸骨舌骨肌修复喉腔缺损方法基础之上进行改良，对122例声门型喉癌患者采用胸骨舌骨肌联合会厌-舌骨固定术重建喉功能，并对患者开展了观察和随访，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究数据收集采取多中心同期进行，具体方案：①数据来源：2011年1月～2013年12月成都市第五人民医院耳鼻咽喉科、广元市中心医院耳鼻咽喉科、自贡市第三人民医院耳鼻咽喉科、德阳市人民医院耳鼻咽喉科收治的122例声门型喉癌患者，男108例，女14例，年龄39～76岁，中位数年龄58岁;②纳入和排除标准：a.患者及家属选择开放性手术，拒绝放化疗和CO2激光；b.无糖尿病、高血压病、心脏病、贫血等影响治疗、预后和随访的基础疾病；c.术前检查排除远位转移，手术指征明确，无手术禁忌证；d.初次喉癌手术，排除喉癌复发手术病例；e.术前病理检查确诊为喉鳞状细胞癌，排除腺癌、基底细胞癌、低分化癌、淋巴肉瘤等组织学类型；f.排除失访病例；g.TNM分期为T2N0M0，临床II期喉癌，分期遵照2014版喉癌外科手术及综合治疗专家共识[7];③手术方式：喉垂直部分切除术，I期应用胸骨舌骨肌联合会厌-舌骨固定术重建喉功能、修复喉腔、预防喉狭窄，行单侧或双侧II、III、IV区颈淋巴结清扫术。该研究得到各医院伦理委员会审批同意。

1.2 手术方法

距环状软骨弓下缘2cm水平以2%盐酸利多卡因5mL作局部浸润麻醉，沿皮纹作横切口，切开皮肤，纵向分离至气管前筋膜，切开气管2～4环，放入麻醉气管导管，行全身麻醉，并将其缝合固定于切口边缘。沿切口向颈右侧作半“U”形皮瓣，上至舌骨高度，牵开胸锁乳突肌，沿颈内静脉切除结缔组织，清扫II区、III区、IV区淋巴结，同法行左侧手术(累及前联合和/或双侧声带者行双侧颈清扫术)。沿颈白线裂开带状肌，注意保持胸骨舌骨肌及其筋膜的完整性，暴露甲状软骨及环状软骨，剥离甲状软骨外膜，横行切开环甲膜入喉腔，依据术前检查所示肿瘤的位置及其累及范围，于甲状软骨板偏健侧(一侧声带肿瘤侵犯前联合并累及对侧声带者)切开，直视下距离肿瘤边界0.5～1.0cm将需要切除的声带、喉室、室带、前联合连同甲状软骨板一并切除，肿瘤边界上、下、前、后、基底取切缘作快速冰冻病检，切缘阴性，作I期修复喉腔，修整甲状软骨残缘至光滑，会厌根部上吊，固定缝合于舌骨下缘，关闭会厌前间隙，以扩大喉腔。甲状软骨外膜不予缝合，将胸骨舌骨肌及其筋膜外侧缘与周围组织分离，牵拉其内侧缘入喉与声带残缘及喉腔黏膜残缘吻合，间断缝合时保持肌筋膜表面光滑、饱满和一定的弹性，最后缝合双侧胸骨舌骨肌筋膜中缘，关闭喉腔。

1.3 喉功能恢复评价标准

喉功能恢复评价标准[8]：1.呼吸功能：能快跑为I级，能慢跑为II级，能快步行走为III级；2.发音功能：发音正常为I级，声音微嘶为II级，声音嘶哑为III级，耳语音为IV级；3.吞咽保护功能：吞咽无呛咳为I级，进流食呛咳为II级，进干、流食均呛咳为III级。

1.4 随访

随访时长5年。患者主动定期门诊随访或主动电话随访，双向互动。随访内容主要为患者呼吸、吞咽、发声功能恢复情况、有无喉狭窄发生、拔管情况、复发情况、以及3、5年生存率等。

1.5 统计分析方法

应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计数资料两组间率的比较采用χ2检验；检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中切缘冰冻病检情况及颈淋巴结转移

直视下切除肿瘤，距离肿瘤边界为0.5～1.0cm，取上、下、前、后、基底切缘，冰冻病检结果全部为阴性，同期行双侧II、III、IV区颈淋巴结清扫术96例(癌肿累及前联合和/或双侧声带)，单侧II、III、IV区颈淋巴结清扫术26例。122例颈清扫患者，37例cN0患者淋巴结阳性，阳性率30.3%(37/122)。颈淋巴结阳性者，术后1月于肿瘤放射治疗科补充放疗。

2.2 吞咽功能

全部病例胃管留置7～10天后拔出胃管，经口进食，并作吞咽功能评级。吞咽功能I级者109例(109/122)，占89.3%； II级者7例(7/122)，占5.7%，吞咽练习1～2周，适应后恢复至I级； III级者6例(6/122)，占5.0%，重新安置胃管，同期练习经口进食，置管时间延长至术后4～6周，拔出胃管，吞咽功能恢复至I级。

2.3 气管导管拔管率

85例患者术后戴管生存1月，完全堵管3天，能顺利完成日常活动，无气紧及呼吸困难，经纤维喉镜检查确认予以拔管，37例患者术后接受补充放疗，更换为硅胶气管导管，延长戴管时间，放疗结束后1月经上述检查确认拔管。总体拔管率100%。

2.4 呼吸和发声功能、喉狭窄情况

术后3月评价：①呼吸功能： I级者12例(12/122)，占9.8%， II级者77例(77/122)，占63.1%， III级者33例(33/122)，占27.1%;②发声功能： I级者0例， II级者96例(96/122)，占78.6%， III级者26例(26/122)，占21.4%， IV级者0例。联合发声训练，患者声嘶症状后期可能会进一步恢复;③截止目前，在访的全部病例未出现喉狭窄(见图1～3)。

2.5 随访及生存率

随访时长5年，无失访病例，分别统计3年生存率和5年生存率。具体如下：①3年内11例复发，复发率约9.0%(11/122)，其中男9例，女2例(χ2=0.535，P>0.05)；单侧颈清扫复发3例，双侧颈清扫复发8例(χ2=0.256，P>0.05)。复发患者行全喉手术结合术后放化疗，3例死亡，死亡原因为1例放弃再次手术及术后放化疗，2例经终末治疗后肿瘤转移死亡，Kaplan-Meier法计算3年生存率为93.3%;②5年内19例复发，复发率约15.6%(19/122)，其中男17例，女2例(χ2=0.02，P>0.05)；单侧颈清扫复发3例，双侧颈清扫复发16例(χ2=0.409，P>0.05)。复发处理方式同前，5例死亡，死亡原因为1例放弃再次手术及术后放化疗，4例经终末治疗后肿瘤转移死亡，Kaplan-Meier法计算5年生存率为89.8%。3、5年生存率比较差异无统计学意义(χ2=0.411，P>0.05)。

图1 肿瘤来源于左侧声带

Figure1.TumorsOriginatedfromtheLeftVocalCord

1a. Before operation, tumors invaded left vocal cord, laryngeal ventricle and false vocal cord. The movement of left vocal cord was limited. But anterior commissure, infraglottic cavity, bilateral arytenoid cartilages and right vocal cord were unaffected. 1b. One week later, the reconstructed vocal cord showed obvious hyperaemia and congestion, and there was a layer of pseudomembrane on the surface. The rima glottidis was a little narrow and the mucous membrane which covered bilateral arytenoid cartilages was edematous. 1c. Three months after operation, the reconstructed vocal cord was smooth without pseudomembrane, and there was no hyperaemia and congestion. The opening of the rima glottidis kept well, and the tumors showed no sign of recurrence.

图2 肿瘤来源于右侧声带

Figure2.TumorsOriginatedfromtheRightVocalCord

2a. Before operation, tumors invaded right vocal cord, laryngeal ventricle, false vocal cord and anterior commissure. The movement of right vocal cord was limited. But bilateral arytenoid cartilages were not invaded. 2b. One week later, the reconstructed vocal cord showed obvious hyperaemia and congestion, and there was a layer of pseudomembrane on the surface. The stitches didn't fall off. The mucous membrane which covered bilateral arytenoid cartilages was much more edematous, and the rima glottidis was narrow. 2c. Three months after operation, the reconstructed vocal cord was smooth without pseudomembrane, and there was no hyperaemia and congestion. The opening of the rima glottidis kept well. The scar contracture had appeared in anterior commissure, and the anteroposterior diameter was greater than the transverse diameter.

图3 肿瘤位于双侧声带

Figure3.TumorsLocatedinBilateralVocalCords

3a. Before operation, tumors invaded bilateral vocal cords, laryngeal ventricles, false vocal cords and anterior commissure. The movement of bilateral vocal cords were limited. But bilateral arytenoid cartilages were not invaded. 3b. One week later, the reconstructed vocal cords were congestive and tumid. The rima glottidis was narrow and the mucous membrane of bilateral arytenoid cartilages was edematous.3c. Three months after operation, the reconstructed vocal cords were smooth without pseudomembrane, and there was no hyperaemia and congestion. The opening of rima glottidis kept well, and there was scar tissue in anterior commissure, but no contracture was observed.

3 讨 论

3.1 喉腔缺损修复方式对照分析

喉垂直部分切除术后喉腔缺损修复关系到患者术后拔管、发音、吞咽、呼吸等喉腔功能的恢复，与患者的生活质量密切相关。因此，不断改进和研究找到满足上述功能恢复的手术治疗方式既必要，也必然。张发岐等[1]应用颈部带状肌瓣重建喉癌术后声带缺如，致力于恢复声带的形态, 从而改善发声和恢复良好的喉功能。修复方法为切取患侧带蒂胸骨舌肌肌瓣或肩胛舌骨肌肌瓣，转瓣修复喉腔，吻合黏膜创缘。然而，该修复方法存在取带状肌过多导致再造声带臃肿、活动度差和取之带状肌较少从而再建声带体积较小、发声时声门闭合不全等弊病，因此在其研究中，术后约17%病例喉功能恢复较差。刘义等[2]在其部分喉切除术后喉腔缺损修复方法中，于甲状软骨外膜及胸骨舌骨肌内缘向外1.5～2.0cm处纵形切开，适当修薄胸骨舌骨肌，分别在甲状软骨上、下缘外侧各1.5cm处形成带蒂肌软骨膜瓣，将其牵拉至喉切除的创面上，将软骨膜与喉内黏膜的各断缘分别对位缝合，喉腔内置指套喉模扩张1周。此方法旨在选取修复材料填充喉腔，改善术后发声，但却存在以下不足：1.牵拉入喉的甲状软骨外膜与喉内黏膜断缘吻合，但伴随被牵拉入喉的带状肌瓣游离且形成创缘，术后易形成肉芽组织堵塞喉腔，导致喉狭窄，因此在其研究结果中亦发现约14.1%患者因术后呼吸困难、声门区肉芽生长而再次手术、再次评估的情况；2.该方法术后发声功能II、III级分别为48.7%和41.3%；3.甲状软骨外膜取材方便，成活率高，但因组织比较小，对喉缺损范围稍大者，即显材料不足；4.内置指套喉膜存在拔管风险高、拔管困难的天然不足，且放置喉膜会造成术后声带扁平，影响发声功能。

与上述修复方法对照，我们在应用胸骨舌骨肌修复喉腔缺损方法上进行改良，具体如下：①在颈阔肌翻瓣时保持胸骨舌骨肌筋膜的光滑、完整性，喉垂直部分切除术后形成喉腔缺损，冰冻提示切缘阴性，术中直接牵拉胸骨舌骨肌及其筋膜内侧缘入喉与声带残缘及喉腔黏膜残缘吻合，间断缝合时保持肌筋膜表面光滑、饱满和一定的弹性，不仅使得重建的声带利于术后发音、不易生长肉芽，而且还保持了胸骨舌骨肌血管神经支配的完整性(胸骨舌骨肌的供血动脉是甲状腺上动脉，次要供血动脉是颈横动脉，受颈神经袢分支配)[9]，这利于牵拉入喉的肌筋膜瓣成活和神经支配，防止后期“新声带”萎缩变薄。同时，由于颈部胸骨舌骨肌的收缩牵拉、张力作用，还有利于“新喉”的声门保持足够的通气间隙，从而预防术后喉狭窄[10-11];②同期，术中会厌根部上吊，固定缝合于舌骨下缘，不仅利于吞咽功能保护，还有利于新喉喉腔扩大，这与常明章等[6]学者采用胸骨舌骨肌筋膜双侧减张缝合预防喉腔狭窄的手术方式具有明显区别;③此手术方式保留了双侧环甲关节的完整性，从而喉返神经入喉支配环杓后肌、环杓侧肌等重要喉内运动肌群的通路保留完好。研究结果显示，122例患者术后全部拔管，未出现喉狭窄，呼吸功能I级、II级、III级分别为 9.8%、63.1%、27.1%，发声功能II、III级分别为78.6%、21.4%，吞咽功能I级者109例，占89.3%(109/122)。可见，根据喉功能恢复评价标准[8]，我们的改良方法有效。

3.2 生存率对比分析

术中切缘病检阴性并不能代表肿瘤已被完全切除。所以，提高患者的生存率，除了扩大肿瘤的切除边界以外，手术方式的选择最重要。生存率是衡量某种手术方式给患者带来远期效应值最为客观的指标。对于T2N0M0临床II期喉癌，我们采取的手术方式为喉垂直部分切除术，I期应用胸骨舌骨肌联合会厌-舌骨固定术重建喉功能、修复喉腔、预防喉狭窄，同期行双侧或单侧II、III、IV区颈淋巴结清扫术，研究结果显示3年内11例复发，复发率约9.0%(11/122)，3年生存率为93.3%；5年内19例复发，复发率约15.6%(19/122)，5年生存率为89.8%。与此对比，我们的研究结果要高于张振新等[12]关于部分喉切除术的研究结论：3、5年生存率分别为80.0%和76.6%；同时也要高于Ji等[13]学者关于声门型喉癌的5年生存率77%。刘伟松等[14]应用单侧胸骨舌骨肌骨膜瓣修复一侧声带缺损，同样存在甲状软骨外膜面积小而修复缺损有限和牵拉入喉的胸骨舌骨肌创缘游离而易滋生肉芽的弊病，其3年生存率为79.5%，且总体拔管率仅为76.7%，二者都低于我们的研究结果。笔者分析这与我们术前充分的检查评估，排除远位转移和了解病灶位置及其浸润范围、病例筛选和手术方式的选择、直视下肿瘤切除边界足够(0.5～1.0cm)、术中切缘阴性直接相关。

3.3 预防性分区性颈淋巴结清扫术的必要性

喉癌常有颈部淋巴结转移，为此颈淋巴结清扫是喉癌手术的重要组成部分，特别是声门上型喉癌，颈淋巴结转移率高达55%，N0病例的隐匿性转移率为38%。与此对照，我们对122例T2N0M0声门型喉癌行预防性分区性颈淋巴结清扫术，结果发现：37例cN0病人淋巴结阳性，阳性率30.3%(37/122)。因此，我们认为cN0声门型喉癌有行预防性颈淋巴结清扫术的必要，并且得到相关研究的理论支持[15-16]:①病变已侵犯前联合，此处无软骨膜，癌肿易转移至喉前淋巴结，颈部淋巴结转移的危险性增加；②分区性颈清扫不增加手术风险和对患者的损害[17-20]；③颈清扫术可以提高患者的治愈率；④有些患者无随访条件或不愿再次手术。

总之，应用胸骨舌骨肌联合会厌-舌骨固定术重建喉垂直部分切除术后喉功能，经本组病例观察，具有拔管率高、呼吸和发音功能恢复好等优点，而且能有效预防喉狭窄。另外，本文仅对入组的122例喉癌手术后患者的生存质量、生存率、复发情况作了分析，而对于未入组选择保守治疗的喉癌患者并未作比较，比如声带原位癌、T1a期病变，以及支撑喉镜下可暴露完全的Tlb、T2声带癌，这些声门型喉癌患者可选择CO2激光，不做喉部分切除手术。对二者的生存质量、生存率、复发情况作对比分析，能更好的用数据凸显二者的优势和劣势，也为患者选择治疗方案提供重要依据，有待进一步研究。同时，近年来Dong等[21]应用胸骨舌骨肌筋膜瓣重建喉次全切除术后声带，恢复发声功能，取得了良好的效果，并且Li等[22]学者在全喉切除后，应用胸骨舌骨肌在上段气管内制作并形成假声带，替代声带，帮助患者术后发音，也取得了满意的效果(93.3%，14/15)。由此可见，胸骨舌骨肌在喉部手术后缺损的修复中有一定应用前景，需要我们持续探索和临床实践、应用创新。

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