基于粗糙集约简理论社区卫生服务评价指标体系优化研究

张丹霞 张升超 张校辉 孙振亚 田华伟 殷晓旭 龚言红

在以“保基本、强基层、建机制”为指导原则的新医改背景下,我国建立了以社区卫生服务中心为主体的基层卫生服务体系[1]。深圳市作为我国改革开放的前沿阵地,是我国最早开展社区卫生服务的城市之一。经过近20年的实践发展,深圳市社区卫生服务在广度和深度方面都取得了巨大进步,基本实现了全市社区卫生服务全覆盖[2]。然而,与社区卫生服务快速发展不匹配的是其社区卫生综合服务能力评价指标体系仍存在较大不足。基于已有文献[3-4],深圳市已建立的绩效考核指标能够较为全面地评价社区卫生服务能力,但该指标体系包含有55个三级指标和184个具体测量指标,在年度绩效考核时,评审专家普遍反映该指标体系考核效率较低,主要表现为部分指标缺少区分度,增加重复性无效工作。因此,有必要对已有评价指标体系进行优化,鉴别关键指标,减轻实际评价工作量,提高评价效率。本研究旨在通过实证数据,基于粗糙集约简理论和方法,对深圳市社区卫生服务绩效评价指标体系进行优化,检验优化后指标体系的信度、效度和区分度,并提出符合实际工作的指标评价方法,从而能够快速、科学、有效地实现社区卫生综合服务能力评价。

1 资料与方法

1.1 实证数据收集

本研究基于深圳市社区卫生服务绩效考核指标体系于2016年在全市社康中心随机抽取30家进行专家考核。本次绩效考核采用的评价指标体系包括3个一级指标,16个二级指标,55个三级指标和184个具体测量指标。

1.2 简约化评价指标体系的构建

参考已发表文献[5-6],本研究主要基于粗糙集约简理论和方法对社区卫生绩效评价指标体系进行优化,构建简约化评价指标体系。指标约简完成后,根据粗糙集知识信息量理论计算各属性重要度,将属性的重要度进行归一化处理确定指标权重,具体指标简约方法本课题前期已有专题研究成果[6]。

1.3 指标体系信度和效度检验

本研究应用克朗巴赫系数和分半信度进行评价指标体系信度检验,主要对量表的内容效度、聚敛效度和标准关联效度进行评价。内容效度主要应用Pearson相关分析简约化评价指标体系各维度得分与评价指标总分之间的相关性;聚敛效度应用Pearson相关分析简约化评价指标体系各维度得分与原始评价指标体系总分的相关性;标准关联效度应用Pearson相关分析简约化评价指标体系总分与原始评价指标体系总分的相关性。

1.4 指标体系区分度检验

根据指标评分将社康中心分为优秀、良好和一般三类,计算简约化指标体系评价结果与原始指标体系评价结果的Kappa系数,检验简约化指标体系的区分度及其结果一致性。Kappa系数计算结果为-1～1,但通常Kappa值在0～1之间,可分为五组来表示不同级别的一致性:0.00～0.20表示极低的一致性,0.21～0.40表示一般的一致性,0.41～0.60表示中等的一致性,0.61～0.80表示高度的一致性,0.81～1.00表示几乎完全一致。

1.5 统计分析

采用SAS 9.2软件进行统计分析,以P＜0.05表示差异具有统计学意义。为了能够更客观的对简约化指标进行检验,本研究首先从30个社康中心中随机抽取15个作为约简化处理的基础数据库,然后再用另外15个中心的实际绩效考核值进行指标有效性检验。在进行指标有效性检验时,首先计算实际考核值和根据约简后指标计算的考核值。在此基础上,对这两组指标值进行排序,界定排名前20%的社康中心为优秀,后20%的社康中心为一般,中间60%的社康中心为良好,比较简约化指标对社康中心的判定与实际测量指标判定结果的一致性。

2 结果

2.1 简约化评价指标体系

本研究采用粗糙集约简理论和方法对已有评价指标体系进行优化,将原来的184个指标约简为89个指标,分为管理体制、标准化建设、公共卫生服务和基本医疗4个维度,并基于知识信息量计算各指标的重要度和权重系数。

2.2 指标体系信度评价

简约化指标体系的克朗巴赫系数为0.83,管理体制、标准化建设、公共卫生服务和基本医疗服务4个维度的克朗巴赫系数分别为0.63,0.71,0.75和0.72。指标体系分半信度为0.78。

2.3 指标体系效度评价

本研究基于已有评价指标体系通过粗糙集理论和方法形成简约化评价指标体系,保证了原有指标的结构效度,因此,主要从简约化评价指标体系的内容效度、聚敛效度和标准关联效度三个方面进行指标体系效度评价。

2.3.1 内容效度Pearson相关分析显示,简约化评价指标体系4个维度得分与指标体系总分之间具有明显的相关性,统计学检验P值均小于0.05,说明指标体系具有良好的内容效度。见表1。

表1 简约化指标体系内容效度评价

2.3.2 聚敛效度Pearson相关分析显示,简约化指标体系4个维度得分与原始评价指标体系总分之间有明显相关,统计学检验P值均小于0.05,说明量表具有较好的聚敛效度。见表2。

表2 简约化指标体系聚敛效度评价

2.3.3 标准关联效度Pearson相关分析显示,简约化指标体系总分、管理体制、标准化建设、公共卫生服务和基本医疗服务4个维度得分与原始指标体系总分和相应维度得分之间有明显相关,相关系数均在0.8以上,简约化指标体系总评分与原始指标体系总评分相关系数达到0.97,所有相关分析统计学检验P值均小于0.001,说明量表具有良好的标准关联效度。见表3。

表3 简约化指标体系标准关联效度评价

2.4 标体系评价结果区分度检验

根据指标评分将15个社康中心分为优秀、良好和一般三类,计算简约化指标体系评价结果与原始指标体系评价结果的Kappa系数达到0.76,说明评价结果与原始指标体系的评价结果高度一致。约简后管理体制、标准化建设、公共卫生服务和基本医疗服务评价指标测量结果的Kappa系数分别为1,0.52,0.52和0.76,说明简约后指标体系各维度评价结果与原始指标体系各维度评价结果也具有较高的一致性,其中管理体制维度的评价结果达到完全一致。

3 讨论

粗糙集理论已经被广泛应用于评价指标的优化和综合评价过程中,其优势在于不需要其他的先验知识,使得评价结果更具客观性和准确性[6-7]。本研究基于粗糙集理论和方法构建的社区卫生综合服务能力评价指标体系经过统计学检验,具有可靠的信度、效度和区分度,其评价结果与原始评价指标体系评价结果具有高度的一致性,能够应用于社区卫生服务评价实践工作。

基于粗糙集约简理论和方法,本研究将社区卫生综合服务能力评价指标由184个减少到89个,在实际评价工作中能够提高近一倍的工作效率。该简约化评价指标体系能够在社区卫生管理工作中快速了解社区卫生服务能力和发展水平,及时发现社区卫生服务机构服务能力和服务水平的变化情况,有助于识别和解决社区卫生服务工作中存在的问题,从而指导居民首诊选择社区卫生服务机构,促进分级诊疗模式的构建。在实际考核过程中可以考虑将简约化评价指标和原始评价指标结合使用,根据每一年度的考核结果对指标体系进行实时优化,从而能够更准确的反映社区卫生发展的实际情况。

本研究第一次基于粗糙集理论和方法构建社区卫生综合服务能力评价指标体系,研究结果将为有关部门评价社区卫生服务中心的综合能力和加强管理提供有力的工具和手段,同时为相关政策的制定提供实证的理论和方法学基础,补充我国社区卫生服务机构综合服务能力评价指标的现有研究。本研究局限性在于只在深圳市30家社康中心开展,有必要在其他地区更多的样本机构中验证粗糙集理论对指标优化的可靠性。