某三级甲等医院院内血流感染病原菌分布及耐药性分析

赖远全 黄春 田玉玲 伍世轰 植丽

医院感染(又称院内感染)是指患者在入院时既不存在、亦不处于潜伏期,而在医院内发生的感染,院内血流感染是一种极为严重的医院获得性感染,不仅显著延长了患者的住院时间、增加了住院费用,而且往往导致机体受到难以修复的损害,严重者可致休克、弥漫性血管内凝血及多器官功能衰竭,其死亡率高达30%～50%[1]。及早发现病原菌并准确地使用抗菌药物对患者的治疗和预后起着至关重要的作用。因此,本文对2014—2017年南宁市某三级甲等医院院内血流感染的病原菌分布及耐药情况进行了回顾性分析,为血流感染患者的经验性治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

临床资料病例来源于南宁市某大学附属医院2014年1月—2017年12月住院患者,院内血流感染诊断标准,参照原卫生部2001年《医院感染诊断标准》,发热＞38℃或低体温＜36℃,可伴有寒战,并合并下列情况之一:①有入侵门户或迁徙病灶;②有全身感染中毒症状而无明确感染灶;③收缩压＜90 mm Hg或较基础收缩压下降40 mm Hg;并且于入院48 h后血标本培养分离出病原微生物,共获得菌株1 254株。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器与试剂血培养仪采用美国BD公司生产的BACTEC9120,微生物鉴定系统采用MicroScan-Walk/Away-40 plus,真菌鉴定及药敏检测设备均购自法国生物梅里埃公司,琼脂平板购自温州康泰生物科技有限公司,质控菌株:大肠埃希氏菌ATCC25922,铜绿假单胞菌ATCC27853,金黄色葡萄球菌ATCC25923,粪链球菌ATCC29212,均购自国家卫健委临床检验中心。

1.2.2 细菌分离鉴定与药敏试验所有血标本按照全国临床检验操作规程进行细菌分离、鉴定,药敏试验采用纸片扩散法(K.B法),真菌药敏试验采用法国生物梅里埃公司生产的ATBFUNGUS3板条,药敏结果按照美国临床实验室标准化协会(CLSI)规定的标准进行判定。

1.2.3 超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检测使用VITEK-60系统测定GNS-143卡上头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸、头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸的最小抑菌浓度(MIC值),根据MIC比值是否≥8来判断该菌是否为产ESBLs株。

1.3 数据统计分析

采用WHO细菌耐药监测组软件WHONET 5.6进行药敏数据的统计和计算,采用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 院内血流感染分离菌株分布

共收集到院内血流感染1 234例,分离出1 254株病原菌,其中革兰阴性菌检出最多,为650株(51.8%),依次为大肠埃希菌(15.8%)、肺炎克雷伯菌(12.4%)、鲍曼不动杆菌(6.8%)和铜绿假单胞菌(5.6%);革兰阳性菌检出501株(39.9%),依次为金黄色葡萄球菌(12.0%)、凝固酶阴性葡萄球菌(10.9%)和屎肠球菌(4.8%);真菌检出75株(5.9%)。对上述检出最多的菌株进行了抗菌药物敏感性试验。检出菌株最多的前5位科室依次为重症医学科、呼吸内科、神经内科、神经外科、老年病科。见表1和表2。

2.2 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药情况

2.2.1 葡萄球菌属苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)的发生率为46.1%,苯唑西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的发生率为83.1%,金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对主要抗菌药物的耐药情况见表3。MRSA和MRCNS除了对糖肽类、利奈唑胺无耐药外,对β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类等抗菌药物呈现高度耐药。

表1 1 254株病原菌的分布和构成 n,%

表2 1 254株病原菌的科室分布和构成 n,%

2.2.2 肠球菌属分析显示,屎肠球菌对氟喹诺酮类、大环内酯类及氨苄西林等抗菌药物的耐药率明显高于粪肠球菌,万古霉素耐药肠球菌(VRE)仅在屎肠球菌中发现,检出率为1.9%,屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率显著高于粪肠球菌,分别为69.1%和48.1%。见表3。

2.3 革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对下列抗菌药物的耐药率较高(60%以上):头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星,比较敏感的抗菌药物依次为替加环素、美罗培南、亚胺培南、阿米卡星、多粘菌素B、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟。大肠埃希菌中超广谱β-内酰胺酶(ESB Ls)的发生率为33.2%,肺炎克雷伯菌中ESLBs的阳性率为18.3%。鲍曼不动杆菌除对多粘菌素B、替加环素和米诺环素较敏感外,对其他常用抗菌药物的耐药率均超过60%,铜绿假单胞菌对临床常用抗菌药物的敏感率均较高。见表4。

表3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率 %

表4 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况 %

3 讨论

近年来,由于抗菌药物的不合理使用、侵入性诊疗操作的增加及感染控制措施落实不完全到位,致使多重耐药菌如碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯类药物的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等的发生率不断升高,而临床上可以用于治疗的抗菌药物却非常有限。本调查结果显示,院内血流感染革兰阴性菌(G-)的比例明显高于革兰阳性菌(G+),这与国内一些报道结果相似[2],但与医院血标本(包括院内及社区感染)分离出的菌株分布显著不同,后者G+菌检出比例明显高于G-菌。曹银芳等[3]报道,血培养中革兰阳性菌的检出比例明显高于革兰阴性菌,革兰阳性菌占48.34%,以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主;革兰阴性菌42.66%,以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主,这可能是由于医院与社区、不同地区的感染病原菌不同所致,这提示在经验性使用抗菌药物时,应针对本地区近期细菌耐药监测结果及不同感染选择合适的抗菌药物种类。本调查同时发现,真菌血症的发病率达5.98%,由于一旦发生真菌血流感染,死亡率高达60%以上,明显高于细菌所致的血流感染,真菌尤其是白色假丝酵母菌也是血管内导管相关性感染常见的致病菌,患严重基础疾病且接受如血管内置管、血液透析、腹部大手术的患者更易获得真菌血流感染[4],因此,临床上应尽可能地减少侵入性操作,严格无菌技术操作规程,避免院内感染是预防发生真菌血流感染的重要措施。

目前,肠杆菌科细菌已成为医院感染的重要病原菌,在本调查中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别是院内血流感染的第1～2位病原菌。对肠杆菌科细菌较敏感的抗菌药物是碳青霉烯类、氨基糖苷类(阿米卡星)和替加环素(敏感率在90%左右),其次是β-内酰胺/酶抑制剂类,其敏感性也达到80%以上。近年来肠杆菌科细菌中产ESBLs株呈现不断上升的趋势,由于产ESBLs菌株是肠杆菌科中耐药率较高的多重耐药菌,因此,日益受到临床医生的高度关注。本调查结果显示,大肠埃希菌中产ESBLs的比例显著高于肺炎克雷伯菌(分别为33.2%和18.3%),临床上对产ESBLs肠杆菌科细菌感染常用的抗菌药物是β-内酰胺/酶抑制剂,而最有效的抗菌药物是碳青霉烯类药物,但近年来碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)的检出率呈现明显上升趋势,其中检出最多的是碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌。有研究证实,导致对碳青霉烯类药物低到中水平的耐药是由于细菌产生了肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC-2)、IMP-4和IMP-8,而中等到高水平耐药是由于菌株与外膜蛋白缺失或表达下降联合产高Amp C酶或ESBLs酶所致[5]。有研究显示,感染CRE患者临床治疗较难、病死率较高[6],因此,医务人员应该高度重视对CRE的防控,其中对高危患者进行主动筛查、及早隔离、严格手卫生、严格诊疗设备及环境物表清洁消毒、合理使用抗菌药物对预防与控制CRE尤为重要。

本调查发现,MRSA仍然是医院内感染的重要病原菌。有研究显示,与MSSA和社区获得性MRSA(CA.MRSA)相比较,医院内获得性MRSA具有明显的克隆分布特征,可能通过医务人员手、诊疗设备及环境物表发生接触传播[7],因此,加强消毒隔离措施的落实对防控院内MRSA感染至关重要。本调查结果显示,屎肠球菌的检出率高于粪肠球菌,且屎肠球菌的耐药率显著高于粪肠球菌。同时,本调查中也发现了一定比例的VRE(万古霉素耐药肠球菌),其中以屎肠球菌多见,提示在治疗怀疑肠球菌感染前应及时送检微生物标本,及早明确病原学及其耐药情况,避免使用无效的抗菌药。本调查也发现,替加环素对大部分临床分离的细菌具有很高的抗菌活性,目前,替加环素常用于治疗医院内多重耐药菌引起的感染,同时其对社区获得性肺炎和复杂性皮肤软组织感染也有较好的疗效。但一些研究提示,在治疗严重感染如多重耐药鲍曼不动杆菌感染时,替加环素不能单用,应与其他抗菌药联合使用,而且目前替加环素已开始出现一些耐药菌株[8],因此,临床医生在使用替加环素时应慎重,除根据患者实际病情外,还应结合临床微生物药敏报告,合理使用抗菌药物,必要时应联合用药。