骨科患者手术部位感染相关因素分析

凃松 罗欣 刘芳超 尹平

骨科患者手术部位感染(surgical site infection,SSI)是最常见的术后并发症之一[1]。近年来随着骨科手术方式不断改进,骨伤类疾病的治疗理念不断变化,很多以前采取保守治疗的骨科疾病,开始接受手术治疗的方式,随着骨科手术适应症的不断放宽、骨科手术的复杂性和精确程度不断提高、各种骨科手术内置物的广泛应用,各类骨科手术的SSI风险也将随之增高[2]。骨科手术一旦发生感染,不仅会延长患者住院天数、带来额外的痛苦和医疗经济费用,更可能造成多种不良后果[3]。目前,国内外针对骨科患者手术部位感染相关因素的研究非常多,然而得出的结论并不完全一致。譬如,患者年龄、合并高血压等因素是否与骨科SSI有关存在较多的争议。有研究报道,患者年龄与骨科手术部位感染率之间无统计学关系[4],然而也有学者研究发现,高龄(年龄≥60岁)是SSI的危险因素[5]。刘亚波等[6]的研究结果显示,骨科手术中术后感染组和未感染组患者相比,在合并高血压疾病上无明显差异。但多数研究结果表示,高血压与术后出现切口感染有统计学关系[7]。因此,非常有必要进行进一步的调查,分析各类可能的危险因素,给临床决策提供支持,便于骨科医务人员采取相应的措施,制定有针对性、可行的预防方法,减少骨科手术感染的发生。

1 对象和方法

1.1 研究对象及排除标准

回顾性调查武汉市骨科医院自2016年9月1日—2018年2月28日,所有骨科手术患者电子出院病历。根据原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》、2009年颁布的《医院感染监测规范》中的有关规定纳入或排除手术病例,确诊或排除感染病例。排除如下病例:①排除单纯手法复位、射频消融、活检术、骨牵引术等无创性或简单操作术;②排除恶性骨肿瘤患者;③排除慢性骨髓炎患者;④排除除手术部位外的其他部位感染;⑤排除伤口分泌物培养结果污染、脂肪液化、线结反应等易混淆的非感染病例。

特别说明的是,本研究中并未完全排除术前已经确诊为感染的病例,只是将其在原有感染基础上出现其他部位或感染新的病原体的病例,计为感染组;而原有感染后好转、治愈或无明显变化的病例,计入未感染组。

1.2 研究方法

从医院电子病历信息系统中调取自2016年9月1日-2018年2月28日所有手术患者出院病历,导出的Excel表格中包括住院号、患者姓名、性别、年龄、住院天数、入院日期、出院日期、入院病房、出院病房等患者一般情况信息;手术操作名称、手术部位、手术类型、手术操作分级、切口等级、手术操作日期、手术麻醉方式、手术切口愈合等手术信息;患者总费用、自付费用、抗菌费用等费用信息,共计3 3347例手术患者数据,剔除非骨科手术病例,再根据上述标准进行排除。最后得到样本共计12 977例,其中SSI患者418例,进行统计分析。

1.3 统计学方法

本调查资料中,一般资料使用描述性分析,分类资料用频数(百分数)表示,连续性变量用均数±标准差描述,分类变量采用独立样本t检验或方差分析(analysis of variance,ANOVA)进行比较,不符合正态分布的变量采用中位数(四分位数间距)描述,采用非参数检验方法进行组间比较。利用二元Logistic回归分析各感染相关因素,采用向前法(似然比检验)逐步验证各自变量与骨科SSI的相关性,估计优势比(odds ratio,OR)及95%可信区间(confidence interval,CI)。所有分析均使用SPSS 19.0统计软件进行,所有的检验均为双侧检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨科手术患者人群分布

2016年9月—2018年2月骨科手术患者男女性别比为1.25∶1(7 213∶5 764)。以5岁为一个年龄组计,各年龄组均有病例报告,其中,最小发病年龄1岁,最大为89岁,患者年龄不服从正态性分布(正态性检验P＜0.001),峰值处于50～55岁之间,说明骨科手术患者总体年龄偏大。51～55岁年龄组报告发病数最多(1 662例,12.81%),55岁及以下患者中,男性骨科手术患者多余女性,55岁以上者,女性多于男性。见图1。

图1 骨科手术患者性别、年龄分布情况

2.2 骨科手术部位感染相关因素

12 977例临床资料中,SSI患者418例,感染率为3.22%。将患者性别、年龄、基础患病情况(高血压、糖尿病)、手术切口等级、手术部位、住院时间、麻醉方式、入院途径、付款方式、是否术后转科进入回归模型进行分析,结果显示,患者年龄(分组)、基础患病情况(高血压、糖尿病)、手术切口等级、手术部位、住院时间,为骨科SSI的相关因素。相对于中青年患者来讲,未成年组感染风险较低(P＜0.05),低龄(＜18岁)是保护因素,而老年组患者SSI风险相对于中青年患者较高,老龄(≥60岁)是危险因素。糖尿病、高血压都是骨科SSI的独立危险性因素,糖尿病、高血压患者SSI风险更高,差异具有统计学意义。切口等级与SSI密切相关,与II类切口手术相比,I类切口手术部位感染风险较低,而III类切口感染风险较高。调查资料患者最短住院时间1天,最长住院时间182天,平均住院天数为12.0(9.0～17.0)天。手术患者住院天数是骨科SSI的危险因素,两者呈正相关。进一步进行非参数检验,结果显示,不同手术部位中,上肢、下肢、手部和足部手术,两两间没有明显统计学差异,骨关节手术和脊柱手术感染率要低于前四者,而骨关节手术和脊柱手术之间感染率差异无统计学意义。见表1及图2。

表1 骨科手术部位感染影响因素分析 n,%

图2 不同手术部位感染的样本平均秩

回归分析结果中,性别、麻醉方式、入院途径、付款方式、术后转科未进入回归方程,说明与骨科手术部位感染不存在统计学相关,不是SSI的相关因素。见表2。

表2 与骨科手术部位感染不相关因素分析

3 讨论

本研究中,骨科手术患者手术部位感染率为3.22%。性别与骨科SSI之间并不存在统计学相关。55岁及以下患者中,男性骨科手术患者多于女性,55岁以上者,女性多于男性。主要因为女性更年期后雌激素水平下降导致骨质疏松,容易发生骨折,且女性平均寿命高于男性,高龄患者中女性所占比例更大。

目前研究中,关于患者年龄是否与骨科SSI有关,存在较多的争议。本研究结果显示,低龄(＜18岁)是SSI的保护因素,高龄(≥60岁)是危险因素。糖尿病患者较其他患者更容易发生SSI,同时,糖尿病患者一旦并发感染,较其他患者更加难于控制,愈后更差[8]。本研究结果显示,患者合并高血压,是SSI的独立危险因素之一。切口等级与骨科SSI密切相关。I类切口手术部位感染率＜II类切口感染率＜III类切口感染率,感染的风险程度依次增高。这与以往的研究结果一致[9]。既往研究结果显示,腰髋下肢部位手术患者术后切口感染率明显高于上肢肩颈部手术患者[10]。本研究中将手术部位进行了细分,结果显示,排除其他混杂因素后,足部手术感染的风险,相对于上肢手术和手部手术反而较小。可能与足部手术患者手术前后制动较好有关。而如果按照类似其他研究的分类方法,将本研究中手术部位划分为腰髋下肢和肩颈上肢进入回归模型,则相对于上肢,腰髋下肢的手术部位感染风险要明显低于肩颈上肢(OR=0.750,95%CI:0.585～0.961)。这可能是因为,既往研究中仅简单地将手术分为上下肢进行比较,而没有规范细分具体上下肢的范围,不少研究中将腰椎手术也纳入了下肢范围,笔者分类方式可能与其他研究不同。同时,多数研究是基于研究者所在的医疗机构的病历资料,而各个医疗机构间开展手术的种类及方式差异性很大,也会造成不同研究中样本差异大的结果。

学者普遍认为,住院天数是骨科SSI的独立危险因素,本研究中住院天数与手术部位感染呈正相关,但究其因果关系,笔者更倾向于两者互为因果互相影响,医院病房是病原菌污染定植的高危地点[11],因此,患者住院时间越长,发生医院感染的概率也就越大。而患者一旦发生感染,则需要更长的住院时间来进行抗感染治疗。因此,在保障治疗效果的前提下,尽量缩短住院时间,避免长时间的无效住院,是降低手术部位感染率的有效办法[12]。

本研究结果显示,不同入院途径和骨科SSI之间没有统计学关联。付费方式也不是骨科SSI的危险因素,说明患者经济负担并不是造成感染的原因,相反,发生SSI才是导致患者经济负担的因素,SSI患者的住院总费用比未感染者明显增高(Z=3.936,P＜0.001)。术后转科也不是SSI的独立危险因素。因此,术后加强多专科合作和跨专科诊疗,必要时进行转科治疗,并不会增加感染的风险。同时也鼓励临床早期介入康复性治疗,在保障手术效果的同时,重建患者术后功能训练,改善其愈后。

另外,本研究中数据全部来源于一家骨科医院医院电子病历系统,并未采用问卷调查的形式进行数据采集,因此,有一些关键变量可能并未纳入分析。笔者建议今后应针对类似研究进行进一步的现场调查,以弥补本次研究的缺陷。