胃癌术后患者实施个案管理的SWOT分析

丁媛媛,王其立,张素娟

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，据2017年发布的《中国卫生和计划生育统计年鉴》统计胃癌的死亡率高达18.78/10万，居恶性肿瘤第三位[1]。手术是治疗胃癌的首选方法，术后并发症以及术后化疗带来的各种毒副反应给患者造成严重的生理、心理负担。为促进患者康复，帮助患者回归社会，在患者出院后主要由护士实施延续性护理工作。由于受住院天数和医疗资源的限制，胃癌术后患者的康复工作转移到社区和家庭，患者主要以门诊复查和电话回访获取医疗养护知识，但患者对家庭康复知识仍有很大的需求。基于此，本文以SWOT分析法为工具，探索新型延续性护理方法——个案管理用于胃癌患者的优势与挑战，以期指导临床提供优质出院服务，降低医疗成本。

1 概念

1.1 个案管理

美国护士协会(ANA)对个案管理的定义：个案管理是一个集评估、计划、服务、协调与监控为一体的健康照护系统，以满足多重护理需求。另有其他学者从不同角度阐述了个案管理的含义[2]。我国台湾学者[3]将其定义为一种医院管理手段，是一种以病患为中心，多学科团队共同参与的照护方法，适用于高花费及高变异性的患者，为其提供整体性、持续性、协调性的照护，包括合理使用医疗资源，提供持续完整的护理计划，不断监测、反馈，以达成预定目标。综上可以看出，个案管理是一种强调管理、注重资源整合，达到标本兼顾目的的管理方法，以个案管理师为主导，组织协调与患者利益相关的各成员共同完成患者的康复目标，达到患者利益最优化，同时缩短住院日、减轻医疗资源负担等目的。

1.2 SWOT分析法

SWOT分析法由哈佛商学院安德鲁斯在其1971年发表的《公司战略概念》一书中首次提出[4]，S(strengths)是优势、W(weaknesses)是劣势，O(opportunities)是机会、T(threats)是威胁。SWOT分析法是一个决策过程，起初应用于企业战略管理，经过三十几年的发展现已从单个企业的战略管理延伸到产业群体、区域经济、卫生服务等各个领域[5]。一般来说，SWOT分析法可以应用于任何决策行为中。SWOT分析法是将优势、劣势、机会、威胁组合成的2×2矩阵，根据优势、劣势、机会、威胁的综合评价值进行战略选择[4]。我国学者刘翼生认为这种方法忽略了对战略措施有重要影响的其它诸多因素，而且将确定战略措施这一非程序化的决策过程程序化、模式化了[6]。为避免SWOT分析法的主观偏倚性，本文在进行分析时将静态分析与动态分析相结合，探讨个案管理应用于胃癌术后患者面临的优势、劣势及其机会、威胁发展变化的规律性，据此分析战略目标的合理性，并设想战略措施。

2 胃癌术后患者实施个案管理的SWOT分析

2.1 优势(strengths)

2.1.1 要素优势

这里的要素优势是指个案管理在某一要素或子系统上对达到战略目标(缩短患者住院日、减少医疗支出、提高护理质量、促进患者康复)的有利之处。个案管理起初是社会工作的管理办法，发展至今已有四十余年时间。个案管理是以个案管理师为主导的多学科团队共同协作的方法，我国目前尚未开展对个案管理师系统规范的培养和考核，一般以学历高、临床经验丰富、沟通能力强的人担任。个案管理师是个案管理团队的核心人物，胃癌患者术后护理问题复杂，个案管理师将评估患者的一般情况和配合程度确定是否符合个案管理的标准，在患者进入个案管理后，二次评估患者术后各项生理指标、伤口情况、心理状况等情况。根据评估结果与患者或家属共同拟定个体化的出院计划、复查计划，制订计划时充分听取患者意见，有助于提高患者治疗、复查依从性及积极性。个案管理团队按照计划内容实施出院计划，个案管理师能够在日益分散的医疗环境中整合、联络医疗资源，使胃癌患者出院后仍然享受连续、无缝隙的护理服务。在实施过程中，个案管理师全程监督，确保患者有医可寻。注意收集患者反馈，根据反馈信息调整或继续执行出院计划。个案管理具有系统矫正的特征，根据患者术后恢复情况、依从性等情况不断调整监管计划，促进患者康复，减轻医疗负担。

2.1.2 受用对象优势

据统计，2015年中国胃癌新发病例约为67.9万例，胃癌死亡病例约为49.8万例。虽然早期胃癌患者进行根治性切除术后的5年生存率可达90%，但由于胃癌早期症状不明显和胃镜常规检查普及不足等原因，我国胃癌患者就诊时约80%已到晚期，2003～2005年全国17个肿瘤登记地区的数据统计显示胃癌合计5年相对生存率仅为27.4%，与韩国、日本调查的胃癌净生存率57.9%、54.0%还有一定差距[7-8]。胃癌的发病率、死亡率随着经济的进步呈下降趋势，但疾病负担十分沉重，患者术后呈现病情复杂、病程长、心理负担重、健康需求多等特点。并非所有的疾病均适用个案管理，个案管理的对象一般为病情重、花费高、病程长的患者，胃癌术后患者的特点与个案管理在选择管理对象时的要求一致，适用于个案管理个体化、全程化的管理模式。个案管理与常规延续性护理相比，是围绕患者利益为中心完成各项工作，在实施的过程中，充分尊重患者意见，根据患者情况制订相应的措施，将传统的患者被动接受转为主动参与，在改善医患关系、提高患者依从性上有很大的优势。

2.2 劣势(weaknesses)

2.2.1 未建立规范个案管理师培养机制

个案管理中的核心人物是个案管理师，对于个案管理师的从业资格，在美国可以通过个案管理协会和美国护理协会两种途径考试获取，根据美国个案管理协会的规定：个案管理师的入门资格必须是大学本科或研究生以上的学历，拥有临床工作的证照和工作经验，并且接受管理相关培训包括：个案管理的理论基础、个案管理工具的应用、资料管理和分析、结果测量、品管促进等[9]。由于个案管理在我国起步较晚，目前尚未开展对个案管理师的官方职业认证。个案管理师的职责是全程管理病人，在护理病人的同时制订个体化的康复措施以及协调诊疗、追踪随访。因此，对个案管理的资质水平要求较高，护理人员在承担个案管理工作时存在资质不足的问题，比如学历不高、管理经验不足、对个案管理认识不够等。

2.2.2 人力资源短缺

临床上护理资源紧缺，抽调一名护士单独负责患者全程疗护工作很难实现。据统计，世界上大多数国家的护士占总人口的比重约为5‰，而我国只有1‰左右。据此推算，我国目前仍缺口数百万名护士，护理人力资源配置严重不足。因此，在人力资源短缺的情况下设置个案管理护理岗位仍有难度。

2.2.3 缺乏财政支持

目前各医院对延续性护理的项目收费较少或不收费，既影响护士工作热情，同时增加医院医疗负担。并且延续性护理的项目尚未纳入医保范围，对推广延续性护理是一种阻力。

2.2.4 医患观念不一致

患者在住院治疗阶段积极配合治疗，而病情稳定出院后，患者常常出现“我病好了，不需要复查、康复锻炼”的思想，对出院时要求其按时间复查、坚持服药等医嘱的依从性有所下降。在患者住院期间，医护人员可以随时提醒监督患者，了解患者病情变化等，而出院后受时间、地点等限制，医护人员了解患者身体康复情况的途径主要是通过电话回访获取，对患者的约束力较低。常常出现医护人员多次拨打电话强调康复措施等内容而患者置若罔闻或者挂断电话等情况。

2.3 机会(opportunities)

2.3.1 国家政策的扶持

2015年国家卫生健康委员会(原国家卫生计生委)发布的《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》指出，有条件的医院，应当明确专(兼)职人员为出院患者提供有针对性的延续性护理服务，保证护理服务的连续性，满足患者需求[10]。在政策导向下，延续性护理将越来越受到人们的关注，同时也是各大医院发展的重点方向和趋势。个案管理是从患者入院到出院后回归社区的全程管理，从诊疗计划、住院天数、转诊、医保报销等与患者健康相关的全方位管理，这种工作模式既顺应国家政策要求又方便患者享受医疗服务，是未来延续性护理发展的必要趋势。

2.3.2 患者对延续性护理的需求增大

胃癌术后患者往往还需配合化疗治疗及定期门诊复查，患者对出院后手术效果、疾病预后、饮食指导等健康教育知识的需要较为迫切。同时，84%的胃癌术后化疗患者要求出院后定期随访[11-13]。

2.3.3 国内外开展个案管理的成功经验

美国自1983年推广单病种管理方式以来，历时三十余年的发展目前已形成成熟的个案管理模式[14]。国外对个案管理的研究涉及领域较多，包括糖尿病、心力衰竭、乳腺癌、哮喘、体弱的老年患者及慢性阻塞性肺疾病等，并有大量研究证明，个案管理在促进患者康复和降低医疗成本方面起到了重要作用[15-20]。台湾、香港地区现已形成对肿瘤患者个案管理的标准化工作路径，并取得较好成效[21-25]。这些成功经验将有利于国内开展其他疾病的个案管理。

2.4 威胁(threats)

2.4.1 缺乏统一标准

国内的个案管理刚刚起步，尚未形成统一的个案管理工作路径。对患者进行个案管理的书写文书未作统一要求，个案管理工作模式、工作范畴未有统一标准。对个案管理尚处于探索阶段，缺乏统一工作标准为发展个案管理带来一定难度。

2.4.2 配套设施不完善

个案管理是多学科团队共同工作的，对于胃癌术后患者来说，个案管理团队应包括医生、护士、营养师、心理咨询师、社区护士等。由于医疗资源有限，营养师、心理咨询师和社区护士仍比较匮乏。

3 实施胃癌个案管理的策略分析

对胃癌个案管理进行SWOT分析，得出具有战略性意义的决策及措施。在实施个案管理时，重视个案管理师的选择与培养、完善个案管理团队的建设与纳入医保报销范围是重点应对策略。

表1 SWOT 2×2矩阵分析

注：*采用Fisher精确检验

4 结语

目前国内开展个案管理的医院较少，2015年北京清华长庚医院成立了个案管理团队，开展了糖尿病、肿瘤、乳腺癌、心脑血管疾病、关节置换等疾病的个案管理服务。2016年湘雅医院培养了5名个案管理师开始上岗。随着医疗体制的改革，优化服务流程、规范诊疗行为、降低医疗成本、重视患者需求是医改的重点，个案管理作为管理型护理模式符合医改目标，将在我国逐渐普及。