超声造影在婴幼儿先天性肥厚性幽门狭窄诊治中的价值

刘伟宗,贡雪灏,李征毅,周鹏

先天性肥厚性幽门狭窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS)在我国发病率较高，在婴幼儿中较为常见[1]。幽门处的环肌增生变厚，导致幽门管腔狭窄引起的机械性幽门梗阻从而导致CHPS[2]。近年来，随着超声技术的发展，超声检查成为CHPS 患儿首要筛选手段[3]。声诺维(Sonovue)是一种经血管注射的造影剂，具有较强的回声，在临床也用于非血管性腔道的超声造影检查，如尿路、胆道等[4]。本研究通过注入造影剂声诺维，观察造影剂通过幽门管的时间及幽门管的开放状态等动力学改变以及幽门管及各层细微组织结构显像，并用于指导手术治疗CHPS，与普通超声检查进行比较，旨在评估声诺维超声检查在诊断和治疗CHPS方面的潜在优势与应用前景，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年3月至2016年12月我院收治的56例疑似CHPS患儿临床资料，并进行回顾性分析。56例患儿中男33例、女23例；日龄1～90 d，平均(27.55±20.12)d，其中足月儿47例、早产儿9例。经术后病理学检查结果证实：CHPS患儿37例(CHPS组)、非CHPS患儿19例(肠套叠1例、肠旋转不良7例、十二指肠梗阻9例、小肠闭锁2例，非CHPS组)。两组基本资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)，见表1。本研究经我院伦理委员会批准同意，并经患儿家属同意，签署知情同意书。

表1 两组基本资料比较

1.2 入选标准

纳入标准：① 婴幼儿先天性肥厚性幽门狭窄的诊断标准参考诸福棠《实用儿科学》[5]中的诊断标准；② 患儿日龄1～90 d；③ 临床表现为反复的呕吐、呕吐物中可含有胆汁、患儿可伴有便血；④ 所有患儿均在手术前接受了常规超声、声诺维超声造影检查且资料完整；⑤ 患儿经手术后病理学检查证实。排除标准：①合并染色体遗传疾病；② 伴有严重的感染、急性消化道穿孔、大出血；③休克；④对造影剂具有过敏反应。

1.3 方法

56例患普通超声和声诺维超声造影均由同一组医师完成。

1.3.1 普通超声

患儿安静时，依次取仰卧位和右侧卧位进行检查。具体步骤：首先取仰卧位，用凸阵探头观察其胃蠕动、潴留与幽门部的整体情况，然后采用高频线阵探头检查幽门幽门管直径、幽门管长度、肌层厚度，观察患儿胃部内容物的通过情况；再取患儿右侧卧位检查幽门管的短轴和长轴，充分了解幽门管的蠕动情况和结构特点,动态观察胃内潴留物是否通过幽门管。

CHPS普通超声诊断标准[6]：①幽门肌层厚度>4 mm。②幽门前后径>13 mm。③幽门管长度>17 mm。④患儿同时伴有胃腔的扩大、胃蠕动的增强与胃排空的延迟。超声检查在幽门区可见椭圆形低回声区，为增厚的幽门肌层，其中央可见强回声的黏膜层呈管状结构，短轴呈“靶环征”，长轴呈“宫颈征”。

1.3.2 超声造影检测

CHPS 超声造影标准[7]：图像可见普通超声检查所见的短轴呈“靶环征”，长轴呈“宫颈征”，还可以见X线造影所见的影像学征象包括：胃腔扩大，胃蠕动增强，造影剂通过幽门管延迟，十二指肠充盈延迟，动态观察见胃潴留，胃蠕动抵达胃窦，肥厚的幽门肿块压迫胃窦和十二指肠球底部表现出以下征象：“鸟嘴征”、“线样征”、“肩样征”、“乳突征”、 “蕈伞征”。

检查前选用Bracco Suisse SA生产的声诺维(Sonovue) 即六氟化硫微泡粉剂，经5 mL生理盐水稀释后混合均匀，每次用50 mL生理盐水对抽取微泡混悬液1 mL再次稀释。检查前常规留置胃管，经胃管将胃内容物及气体抽空后将稀释后微泡混悬液从胃管注入，启动CPS模式(对比脉冲序列造影成像技术)，造影剂作用下，黏膜表面回声增强，可见胃壁及幽门管黏膜的分层结构，在幽门管的长轴切面上测量幽门管前后壁的黏膜厚度和肌层厚度,通过观察造影剂在幽门管腔缝隙间的流动情况，测得幽门管内径。

幽门管肌层和黏膜各层厚度，幽门管中段肌层厚度，黏膜层靠近胃窦部水肿厚度(图1)造影剂通过幽门管的时间及次数，通过注入声诺维超声造影剂，观察造影剂在幽门管腔缝隙间的流动(图2)

图1 CPS模式幽门管纵切面的细微结构图2 CPS模式Sonovue在幽门管腔缝隙间的流动

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组的超声测量幽门管长度、幽门管前后径、幽门环肌厚度比较

CHPS组的幽门管长度、幽门管前后径、幽门环肌厚度超声测定值均显著的高于非CHPS组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组幽门管相关指标比较

2.2 两组的普通超声、超声造影声像特征比较

普通超声检查：CHPS组的靶环征、宫颈征检出率高于非CHPS组(P<0.05)；超声造影检查：CHPS组的靶环征、宫颈征、鸟嘴征检出率高于非CHPS组(P<0.05)，但是线样征、肩样征、乳突征、蕈伞征在两组间检出率差异无统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组的普通超声、超声造影声像特征比较 [n(%)]

2.3 两组检测方法诊断CHPS的诊断价值分析

普通超声检查诊断CHPS患儿的灵敏度为86.49%、特异度为84.21%、漏诊率为13.51%、误诊率为15.79%；超声造影检查诊断CHPS患儿的灵敏度为97.30%、特异度为94.74%、漏诊率为2.70%、误诊率为5.26%；见表4。

表4 两组检测方法诊断CHPS的诊断价值分析(n)

3 讨论

3.1 CHPS病理和诊断历史

CHPS在国内发病率约为0.3‰～1.0‰，国外发病率约为1.5‰～4.0‰，以男性为主，但其病因不明[8-9]。已有研究表明CHPS发病的候选基因有一氧化氮合成酶l基因、胃动素基因及神经肽Y基因、胰高血糖素样肽-2蛋白基因，但仍需进一步研究[10-11]。其病理改变是以环行肌为主的幽门壁各层组织出现肥厚性增生，致幽门管腔出现不完全性机械性梗阻[12]。临床上患儿会出现频繁呕吐，引起机体脱水和电解质紊乱，甚至引发黄疸，晚期表现为体重增加缓慢或下降[13]。其诊断最初以腹部触诊为主，但其主观性强，易受医生临床经验影响。随影像学技术的发展，X 线钡餐检查被应用于CHPS 的辅助诊断中，但X线检查具有辐射性，不宜在短期内重复检查，多次检查会给患儿带来不必要的损害[14]。

3.2 超声诊断CHPS现状分析

超声是目前临床CHPS诊断常用影像学检查方法。超声能直观显示CHPS患儿胃排空、胃蠕动功能及胃内容物情况，且可根据胃壁及幽门管壁回声，为判断患者胃蠕动及幽门舒张收缩情况提供依据，并可直接测量幽门肌层厚度和幽门管长度，为病情判断提供定量参数[15-16]。本研究也显示超声检查在CHPS诊断中的准确性、精准度较高。但既往报道发现普通超声亦存在部分局限性，常规普通超声易受检查者操作技术水平的影响；且对于肠气过多及幽门位置异常的患儿，超声较难显示幽门图像；部分患儿还可能因胃底气体影响，导致食管前庭部显示受限[17]。

3.3 声诺维超声造影诊断优势

本研究运用声诺维声学造影剂在CHPS 患儿的幽门管检查，声诺维超声造影可更为清晰地显示幽门肌层、黏膜层的细致结构，便于观察和测量。因造影剂对比性强，当胃腔内注入造影剂后，能够观察胃腔中造影剂的流动轨迹，其在近胃窦部的肥厚狭窄的幽门管口处会产生涡流和胃蠕动波[18]。另外，胃充盈造影剂分为无回声型及有回声型。有回声型声学造影剂对胃肠道病变的显示及诊断更具有价值[19]。本研究结果也显示声诺维超声造影诊断CHPS的灵敏度和特异度均高于普通超声。

3.4 声诺维超声造影治疗应用

与普通超声比较，声诺维超声造影测量结果更为准确，同时能够观察到X线检查所观察的情况。当幽门管开放内径较大时，幽门管腔间造影剂流动速度加快，此时幽门管内径的检测结果更为可靠，通过计算在特定时段内造影剂通过幽门管的次数,可以进一步评估幽门管狭窄的程度[20]。本研究得到的幽门管前后壁肌层厚度、黏膜厚度及黏膜肌层厚度的测量值，对于临床手术切开治疗CHPS 有重要指导意义。

3.5 超声造影误诊原因分析

本研究显示声诺维超声造影仍存在一定的误诊率，这可能与下列因素有关。① 幽门结构较细，其走行方向和剖位置发生变化，当婴儿呼吸过快或哭闹则引起时幽门移动度增大，使含气胃肠曲覆盖幽门[21]，而被误认为正常。②患儿处于脱水状态，影响超声显像效果，图像缺乏特异性。

综上所述，声诺维超声造影诊断CHPS操作简单，创伤小，提高了简单的超声检查的准确性和敏感度，进一步提高了早期诊断CHPS的能力，同时为手术治疗CHPS提供了依据。