结肠息肉内镜下切除术后迟发性出血的危险因素分析

李小桂,唐晓辉

结肠息肉是从结肠直肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确认病理性之前均称为息肉，部分结肠息肉可演变为结直肠癌，故被定义为癌前病变[1]。内镜下切除是目前临床治疗结肠息肉的首选方式，可有效降低消化道肿瘤发生率及死亡率[2]，但也会导致出血、感染等一系列并发症，其中术后出血是最为常见，包括早期出血及迟发性出血(delayed postpolypectomy bleeding, DPPB)[3]。一般早期出血可在内镜下及时止血治疗，而DPPB多在术后12 h至30 d内出现，难以及时发现，且若未能及时发现并针对性处理，少数患者可发生大出血及失血性休克而威胁生命[4]。本研究旨在通过回顾性分析了解结肠息肉内镜下切除术后DPPB的危险因素，为临床防治DPPB及及时采取有效措施干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经临桂西城医院医学伦理委员会批准，以2014年1月至2019年1月于临桂西城医院消化内科行内镜下切除术治疗的结肠息肉患者为研究对象。纳入标准：①经病理证实为结肠息肉；②术前心电图、血常规、凝血功能无明显异常；③患者知情，自愿参与研究。排除标准：①合并恶性肿瘤；②家族遗传性息肉；③肝肾、心肺功能严重不全；④既往肠道手术史；⑤精神意识障碍或妊娠、哺乳期女性。符合上述条件者共1 200例，其中男684例，女516例，年龄25～78岁，平均年龄(45.15±7.26)岁。

1.2 分组方法

根据术后是否发生DPPB将1 200例患者分为DPPB组与非DPPB。DPPB诊断标准[5]：①术中无出血，术后12 h至30 d内出现便血；②术中出血止血成功，术后12 h至30 d内出现反复持续性便血。

1.3 观察指标

收集结肠息肉患者的临床资料，包括性别、年龄、合并糖尿病(参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[6]评价)、高血压(参照《中国高血压防治指南2010》[7]评价)、高血脂(参照《中国成人血脂异常防治指南》[8]评价)、饮酒史(每日饮酒>40 g或2周内有暴饮史)、息肉部位、息肉大小、息肉病理类型、息肉形态及息肉数目。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 结肠息肉内镜下切除术后并发DPPB的单因素分析

本组1 200例结肠息肉患者内镜下切除术后发生DPPB 82例，发生率为6.83%。DPPB组与非DPPB组性别、年龄、合并糖尿病、饮酒史、息肉形态、息肉数目比较，差异无统计学意义(P>0.05)；DPPB组与非DPPB组是否合并高血压、高血脂及息肉大小、息肉部位比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 结肠息肉内镜下切除术后并发DPPB的单因素分析

2.2 结肠息肉内镜下切除术后并发DPPB的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，合并高血压、合并高血脂、息肉≥1.0 cm、息肉位于右半结肠均为结肠息肉内镜下切除术后并发DPPB的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 结肠息肉内镜下切除术后并发DPPB的多因素Logistic回归性分析

3 讨论

结肠息肉是消化内镜检查中的常见疾病，有资料显示，50%～70%结直肠癌源于腺瘤性增生性息肉[9]。内镜下息肉切除术是目前治疗结肠息肉的常用方法，具创伤小、费用低，效果显著等优势，且对高龄、体质差、合并基础疾病较多的患者也适用[10-11]。但存在术后DPPB的风险，若未及时处理，严重者致消化道大出血危及患者生命[12-13]。因此，应了解结肠息肉内镜下切除术后DPPB的危险因素，对高危患者采取措施积极预防，以提高内镜治疗安全性，改善患者预后。

本研究1 200例结肠息肉患者内镜下切除术后DPPB发生率为6.83%，与彭琴等[14]报道的DPPB发生率于3.30%～7.40%之间相符。多因素Logistic回归分析显示，合并高血压及高血脂为结肠息肉内镜下切除术后并发DPPB的独立危险因素。高血压患者受血管硬化、血液弹性降低等因素影响，内镜切除术后处于断端的血管收缩力明显下降，再加上患者术前术后血压控制不稳定，高压血流冲击作用大，从而增加了术后手术部位血管破裂导致DPPB的风险。吴晓山等[15]动物实验发现，高血脂状态下伤口中成纤维细胞合成胶原功能显著降低，可导致伤口延迟愈合。那么合并高血脂的结肠息肉患者内镜下息肉切除术后，亦会因伤口成纤维细胞质中脂滴对空间的占据，及吞噬细胞吞噬脂质后转化为病理性巨噬泡沫细胞等因素影响，降低伤口中成纤维细胞合成胶原功能，增加伤口愈合难度，诱发术后出血。张凯军等[16]研究亦发现高血压及高血脂为影响结肠息肉内镜下切除术后DPPB的主要因素，本研究与之相符。因此，在结肠息肉患者行内镜下息肉切除术治疗之前，应详细询问患者病史，评估其血压及血脂情况，并进一步评估血管硬化程度及心脑血管疾病，有效控制病情后再行切除术，或可起到降低术后DPPB风险的作用。本研究还发现息肉≥1.0 cm、息肉位于右半结肠也为结肠息肉内镜下切除术后并发DPPB的独立危险因素。Moon等[17]为期10年的单中心回顾性病例对照研究发现，息肉大小是DPPB的重要独立危险因素。Kim等[18]研究亦指出息肉直径>10 mm为DPPB的独立危险因素(OR=1.087，95%CI1.009～1.172)。其原因可能在于息肉直径越大，息肉血管越粗，波动性就越强，可导致手术切除难度增加，术后波动性出血风险增加，还可导致夹闭息肉基底部的钛夹脱落出血。因此，应提高临床医师对圈套器操作及电凝止血操作的熟练程度，避免因残留蒂过长而出现术后并发出血。刘苗等[19]研究报道，右半结肠息肉是内镜下息肉切除术的独立危险因素，或与手术部位凝固坏死组织脱落及肠壁组织水肿导致闭塞血管重新开放相关。且张少锋等[20]统计分析发现，与左半结肠息肉相比，右半结肠息肉数目较少但直径较大，较大息肉提示血供丰富，手术操作不当极易导致出血风险增加。

综上所述，合并高血压、合并高血脂、息肉≥1.0 cm、息肉位于右半结肠是结肠息肉患者内镜下切除术后并发DPPB的独立危险因素，应正确识别高危患者，从多方面采取预防措施干预，如术前完善相关检查，行降压、降脂治疗，维持血压、血脂稳定等，以降低DPPB发生率，提高内镜下息肉切除术治疗的安全性。