CBL教学法在心内科住院医师规范化培训中的应用

李明琰，刘 燕，何文凯

（广州医科大学附属第二医院，广东 广州 511447）

心内科住院患者具有病情危重、进展快、需要紧急处理等特点，规培医师在短时间内掌握疾病的诊疗方法有一定困难，采用合适的教学模式极为重要。案例教学法（CBL）以临床病例为基础、学生为主导，即在带教教师的指导下根据自己掌握的理论知识及背景材料发现问题，进而讨论、分析和解决问题。CBL 教学法有望提高规培住院医师的培训质量[1-2]。本研究中，我们拟探讨CBL 教学法对心内科规培医师的培训效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015 年1 月至2017 年12 月广州医科大学附属第二医院番禺院区心内科36 名规培医师为研究对象，序贯分为CBL 教学组和传统教学组，对两组性别构成、平均年龄、学历构成进行对比。

1.2 方法

由具备规培住院医师带教资格的心内科专科医师进行带教，每周一次。传统教学组采用传统的教学查房模式，即由带教教师选择病例，进行床旁示教查房，规培医师（一般为所查患者的管床医师）汇报病例，带教教师补充询问病史和查体，组织规培医师分析、讨论病例，最后由带教教师进行病例总结。

CBL 教学组在查房前2～3 天带教教师选取信息完整的典型病例，按照教学大纲列出重要知识点及自学参考书目，并给出所选择病例的诊疗过程以及清晰的临床思路、循证医学证据和参考文献。根据病例设置3～5 个需要规培医师深入探讨的问题。结合所选病例设计临床思路推演引导方案，以规培医师为主体进行床边查房，规培医师汇报病史及进行心血管系统查体，其他规培医师指出存在的问题和遗漏之处，再由带教教师对病史进行补充、询问，对不规范查体手法进行纠正和示范。回到示教室，对所查病例进行以规培医师为主体的分析讨论，制订诊疗方案，再由带教教师进行提问、总结。在心内科培训结束后应用批判性思维能力调查表评价两组的批判性思维能力。

1.3 教学效果评价

规培医师轮科结束时对两组进行理论考试、临床技能考核和问卷调查。（1）理论考试为闭卷形式，内容以心内科常见病、多发病的定义、诊断、鉴别诊断、诊疗原则为重点。（2）临床技能考核分为心血管系统查体、心电图诊断和除颤仪的使用。（3）无记名填写批判性思维能力调查表[3]，了解两组在寻求真相、开放思想、分析能力、自信心、求知欲、系统化能力、认知成熟度方面的异同。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验，P＜0.05 为差异有显著性。

2 结果

2.1 基本情况对比

两组性别构成、学历构成差异均无显著性（P＞0.05），两组平均年龄比较无显著性差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组基本情况比较（x±s）

2.2 理论和临床技能考核成绩对比

与传统教学组相比，CBL 教学组的理论及心血管系统查体、心电图判图成绩均优于传统教学组（P＜0.05）。除颤仪操作考核成绩，传统教学组略高于CBL 教学组，但两组间差异无显著性（P＞0.05），见表2。

表2 两组考核成绩比较（x±s，分）

2.3 批判性思维能力对比

CBL 教学组批判性思维能力总评分高于传统教学组，差异有显著性（P＜0.05）。认知成熟度CBL 教学组评分低于传统教学组，差异无显著性（P＞0.05），其他子量表评分均为CBL 教学组高于传统教学组，差异有显著性（P＜0.05），见表3。

3 讨论

3.1 传统医学临床教学模式存在一定的局限性

住院医师规范化培训过程是医学生转向临床医师、从事临床工作必不可少的重要环节[4]，学校教育偏重于医学基础知识传授，对临床思维能力、医患沟通技巧培养不足，需要在临床学习阶段给予补充。传统的规培教学模式以教师授课为主，虽取得了一定成效，但仍存在规培医师学习积极性不高，不能主动将理论知识与临床病例相联系等问题，从而导致规培医师的理论学习与临床工作脱节，临床技能及专科诊断思维能力不足等情况。

3.2 CBL 教学法能有效调动心内科规培医师的学习主动性

心内科疾病以急危重症为主，病种多、病情复杂、进展迅速、变化快。规培医师在心内科培训时间有限，往往不能接触到所有病种。在有限的时间内通过更为有效的查房方式使规培医师掌握常见病、危重病诊疗方法极为重要。CBL 教学法于20 世纪80 年代末引入我国并被广泛使用，它以事先寻找适当的典型案例，引导学生对案例进行分析和讨论为特征[5]。CBL 教学法是一种体验式和情景式教学，以临床案例为基础、学习者为中心，充分发挥学习者的积极主动性。在规培中采用CBL 教学法，可使规培医师了解与案例相关的基础医学知识，师生共同探讨，通过师生之间的交流沟通培养规培医师分析问题、解决问题及制订解决方案的能力。

3.3 CBL 教学法能有效提升心内科规培医师的专业理论水平和实践能力

本研究中，在心内科规培教学中，CBL 教学法与传统教学法相比，取得了更好的教学效果。CBL 教学组规培医师有更强的自主学习能力和学习热情，能将理论知识应用于临床实践，达到了对临床知识真正理解、长期记忆的效果，且临床思维得到训练。在出科考核中CBL 教学组规培医师理论成绩、心血管系统查体、心电图判图成绩均优于传统教学组，除颤仪操作考核不差于传统教学组。批判性思维对医师的临床决策能力有重要影响，是医师进行临床工作的必备素质。本研究中，CBL 教学组规培医师批判性思维得到更好的扩展，开放思想、系统化能力、分析能力、自信心、求知欲均优于传统教学组。

综上所述，我们认为，为了提高临床教学质量，在心内科临床住院医师规范化培训中，将CBL 教学法应用于心内科临床教学，可以进一步提高教学效果，培养规培医师的批判性思维能力。

表3 两组批判性思维能力评分比较（x±s，分）