子宫内膜异位症腹腔镜术后应用促性腺激素释放激素激动药联合去氧孕烯炔雌醇的疗效

王丽华，徐景杰，张 嫱

子宫内膜异位症是临床较为常见的一种妇科疾病，常见于育龄期女性，临床表现为月经失调、性交痛、痛经等，是不孕发生的主要原因[1]。该病的发生率呈现逐年升高态势，且逐渐趋于年轻化。该病虽然属于良性病变，但具复发、转移、种植等恶性肿瘤的生物学特征，是临床治疗的难题之一[2]。随着医疗技术的发展，微创手术已得到广泛应用，腹腔镜手术具创伤小、并发症少、恢复快等优点，已成为子宫内膜异位症主要治疗方法，但术后须采取综合措施防止复发。文献[3]报道，应用类促性腺激素释放激素或去氧孕烯炔雌醇能对子宫内膜异位症腹腔镜术后症状予以控制。本研究旨在研讨子宫内膜异位症应用腹腔镜手术治疗后给予促性腺激素释放激素激动药(gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRH-a)结合去氧孕烯炔雌醇的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016-08至2018-02我院收治的子宫内膜异位症患者64例，纳入标准：符合子宫内膜异位症的诊断标准，患者签署知情同意书，并经伦理委员会批准。随机分为对照组和研究组，各组均32例，对照组年龄24～41岁，平均(28.76±5.13)岁，病程4～34个月，平均(17.65±4.38)个月，月经周期21～42 d，平均(29.53±6.27)d；研究组年龄21～39岁，平均(28.73±5.12)岁，病程3～35个月，平均(17.67±4.36)个月，月经周期20～43 d，平均(29.54±6.25)d；两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组均实施腹腔镜手术，术后用生理盐水冲洗盆腔，并进行抗感染治疗。对照组术后口服去氧孕烯炔雌醇(N.V.Organon，注册证号H20130491，去氧孕烯0.15 mg+炔雌醇30 μg/片)，1片/d，持续服用21 d；研究组给予GnRH-a与去氧孕烯炔雌醇结合治疗，GnRH-a采用醋酸曲普瑞林(IpsenPharmaBiotech，注册证号H20130797)，于术后第一次月经干净后5 d内进行肌内注射，间隔28 d注射1次，3.75 mg/次，持续治疗3个月，停药后下次月经开始第1天服用去氧孕烯炔雌醇，1片/d，持续用药21 d。

1.3 观察指标和评定标准 记录两组治疗前后内分泌激素水平，包括黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)与雌二醇(E2)。采用自制调查表[4]，记录两组治疗前后主观感受情况，包括痛经、性交痛与盆腔痛，分值越高则感受越不适；同时记录两组月经周期恢复时间、月经量恢复正常时间、复发情况、妊娠情况及不良反应情况，其中不良反应包括阴道干涩、潮热、骨质疏松、恶心呕吐、阴道出血5个方面。

2 结 果

2.1 两组治疗前后内分泌激素水平比较 治疗前，两组E2、LH与FSH水平无统计学差异，治疗后均有所降低，且研究组明显低于对照组(P<0.05，表1)。

组别E2(pg/ml)LH(mmol/L)FSH(mmol/L)研究组 治疗前40.34±12.867.84±2.2310.36±3.04 治疗后15.37±2.46①2.05±0.43①4.36±0.52①对照组 治疗前40.31±12.577.89±2.2010.37±2.96 治疗后29.62±7.37①②5.36±1.03①②7.48±2.01①②

注：与治疗前比较，①P<0.05；与研究组比较，②P<0.05

2.2 两组治疗前后主观感受评分比较 两组治疗前各项主观感受评分无统计学差异，治疗后均有改善，且研究组改善优于对照组(P<0.05，表2)。

表2 两组子宫内膜异位症治疗前后主观感受评分 分)

注：与治疗前比较，①P<0.05；与研究组比较，②P<0.05

2.3 两组不良反应情况 研究组出现不良反应的概率低于对照组(P<0.05，表3)。

表3 两组子宫内膜异位症治疗不良反应情况 (n；%)

注：与对照组比较，①P<0.05

2.4 两组月经相关时间指标比较 研究组月经周期恢复时间[(86.21±8.04)d]、月经量恢复正常时间[(54.56±5.42)d]均低于对照组月经周期恢复时间[(94.89±7.94)d]、月经量恢复正常时间[(62.48±5.67)d]，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 两组复发率与妊娠率比较 研究组复发率为6.25%(2/32)，低于对照组的25.00%(8/32)；妊娠率为59.38%(19/32)，高于对照组的31.25%(10/32)；差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

子宫内膜异位症的发病原因主要与免疫调节、遗传、诱导、静脉及淋巴播散、子宫内膜种植等相关[5]，内膜异位组织可引发炎性反应与免疫失调，致使腹腔局部出现免疫反应，盆腔正常的解剖结构发生变化，甚至影响卵巢排卵与分泌功能。腹腔镜手术能够对异位的病灶进行切除，辅助药物进行治疗，可以对激素水平进行控制，使肉眼查看不到的病灶坏死、萎缩，临床疗效良好[6]。有研究报道，单纯应用腹腔镜对子宫内膜异位症治疗的5年内复发率超过70%[7]。因此，需对患者进行药物辅助治疗，以提升治疗效果，降低复发率。由于患者大部分为育龄女性，对生育有一定的要求，因此手术主要是对病灶进行切除，同时保留生育功能[8]。

本研究发现，研究组治疗后FSH、E2及LH均低于对照组，且该组主观感受各项评分与对照组相比，差异均有统计学意义，表明GnRH-a结合去氧孕烯炔雌醇辅助腹腔镜手术，可减少内分泌激素水平，改善患者的主观感受评分。去氧孕烯炔雌醇属于一种避孕药，能够结合孕激素受体，促使子宫内膜异位囊肿出现萎缩、坏死，然后被完全吸收，同时还能对垂体分泌黄体生成素与促卵泡素的过程进行抑制，进而抑制卵泡生长与排卵，使内源性雌激素维持在一个卵泡早期形态，进而实现降低月经量、缓解痛经的效果[9，10]。文献[11]表明，GnRH-a首次用药后可对垂体-性腺系统产生一过性兴奋作用，短暂而快速地提升LH与FSH水平，对垂体释放与生成促性腺激素的作用进行抑制，发挥暂时性的药物去势，大幅度降低LH、FSH水平。致使性激素水平向低雌激素状态转化，同时也能在外周结合GnRH-a受体，对异位与在位的内膜细胞活性进行有效抑制[12，13]。此外，还有研究显示，GnRH-a能降低内源性LH的峰干扰，提升卵子质量，同时还能有效增多移植胚胎的数量，进而降低流产率，提高妊娠率[14]。

本研究显示，研究组月经周期恢复与月经量恢复正常时间短于对照组，且该组复发率、妊娠率及不良反应发生率相较于对照组，差异均有统计学意义，提示腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症术后实施GnRH-a和去氧孕烯炔雌醇联合治疗，可明显降低复发率，提升妊娠率，且不良反应少，安全性高。去氧孕烯炔雌醇可以抑制内源性雌激素的释放，对排卵进行抑制，进而减少痛经的发生，减少月经量[15]。该药可与孕激素受体结合，使性激素受体的亲和力降低，且不良反应较少，主要是皮肤黏膜、胃肠道方面[16，17]。GnRH-a能够抑制雌激素的负反馈作用，有利于促使下丘脑释放性激素，最终实现胚胎治疗与卵母细胞的改善效果，提升妊娠率[18]。此外，GnRH-a可改善盆腔的微环境，抑制卵巢功能，阻滞内膜异位病灶的生长，进而降低发生粘连的概率，对内膜异位活动进行抑制，降低不良反应概率，而微环境得到改善后可提升子宫内膜的容受性与输卵管的顺应性，从而提升妊娠率[19，20]。值得注意的是，患者如有生育要求，术前需进行数字化动态子宫输卵管造影检查，以掌握其输卵管的具体情况，若存在输卵管疾病(如积水、堵塞等)可在腹腔镜手术时进行同步处理，防止术后不孕时再查找病因而行二次手术[21]。该方法治疗期间需严密监测患者的内分泌激素情况，依照检查结果调整药物用量，防止出现绝经[22-24]。受研究时间、样本例数等因素限制，关于两种治疗方案对患者术后疼痛程度、生活质量等方面的影响，需要临床做出进一步探究。

综上所述，子宫内膜异位症实施腹腔镜手术后给予去氧孕烯炔雌醇联合GnRH-a治疗的效果显著，可显著减少内分泌激素，缓解临床症状，降低复发率，且不良反应少，安全可靠。