床旁肺脏超声在新生儿肺部疾病诊断中的临床应用

洪 莲 林诗彬 符 川 冼少荣 孙幽娴

胎儿宫内、分娩时或产后，由细菌、病菌、霉菌等不同病原体引起的肺部疾病常引起新生儿呼吸衰竭直至死亡，及早确诊、正确评估对其治疗效果及预后具有重要价值[1-2]。床旁X线检查和CT是诊断新生儿肺部疾病的主要影像学手段，能较准确显示肺脏病变范围及部位。但床旁X线胸片和CT检查确诊率较低，与新生儿体位限制有较大关系[3]。新生儿对电离辐射致癌性的敏感程度高于成人，也提示X线胸片和CT检查存在较大风险[4]。随着影像学的发展，超声被应用于肺部疾病诊断中，研究发现床旁超声可提高对肺部疾病诊断的准确率，且可检测出新生儿感染性肺炎(infectious pneumonia of newborn, IPN)与呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)的区别[5]。另有研究发现IPN与湿肺(transient tachypnea of the newborn, TTN)或与胎粪吸入综合征(meconium aspiration syndrome, MAS)的差异性，通过床旁肺脏超声对鉴别诊断上述肺疾病的敏感性和特异性也较高[6]。本文旨在分析IPN、TTN、NRDS、MAS的肺脏超声图像，明确其差异特点，为临床诊断提供参考。

资料与方法

一、一般资料

选择海南医学院第一附属医院2018年3月至2019年3月患有肺部疾病的新生儿124例为研究组，其中IPN、TTN、NRDS、MAS分别为44、32、28、20例，并随机选取同时期内因黄疸就诊而无肺部并发症的35例患儿作为对照组，均接受床旁肺脏超声检查。研究获得医学伦理会批准，所有患儿家属均签署知情同意书。

入组标准：①有明确感染证据，经细菌学、影像学检查及临床诊断确诊合并肺部并发症并转入NICU；②入院日龄0～28 d；③无严重心脏性疾病；④由同一位医生间断3次评估后确定一般生命体征稳定。排除标准：①临床资料不完整，各项检查不完善；②合并严重呼吸衰竭需行抢救者；③体重<1 000 g；④合并严重畸形。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

二、观察方法

患儿安静状态下，采用GE Vivid i便携式彩色多普勒超声诊断仪，使用线阵探头8L-RS，频率为13.0MHz；Mindray DC-8彩色多普勒超声诊断仪，使用线阵探头L12-3，频率为9.0 MHz；以腋前线、腋中线、腋后线为界将肺脏分成前、侧、后3个区域，即左右肺脏被分为6个区域，对肺脏各区域进行纵向(探头与肋骨垂直)扫查。观察胸膜线、A线、B线、肺泡间质综合征、支气管征、肺滑动征、回声、胸腔积液、肺不张特点。

三、统计学方法

采用spss21.0软件进行统计分析，计数资料比较采用卡方检验；Spearman相关系数分析肺脏超声征象与IPN、TTN、NRDS、MAS临床特征相关性，P<0.05表示有统计学差异。

结 果

一、各组肺脏超声图像特点比较

采用单因素方差分析比较，各组B线、胸膜线、斑片状弱回声、肺泡间质综合征、肺实变、肺滑动征消失、层状弱回声、胸腔积液、肺不张特点有统计学差异(P<0.05)；进一步两两比较，不同肺部疾病患儿肺脏超声图像特点有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 各组肺脏超声图像特点比较[n(%)]

注：IPN：新生儿感染性肺炎；TTN：湿肺；NRDS：呼吸窘迫综合征；MAS：胎粪吸入综合征

表1 两组患者临床一般资料结果比较

三、肺脏超声图像特点与临床诊断结果比较

IPN、TTN、NRDS、MAS的临床诊断与B线、胸膜线、肺泡间质综合征、肺实变、胸腔积液、肺不张有显著相关性(P<0.05)，见表3。

表3 肺脏超声图像特点与临床诊断的相关性

注：①在置信度(双侧)为0.05时，呈显著相关性；②在置信度置信度(双侧)为0.01时，呈显著相关性；IPN：新生儿感染性肺炎；TTN：湿肺；NRDS：呼吸窘迫综合征；MAS：胎粪吸入综合征

讨 论

肺部疾病不再是单一的肺部特征改变，而是涉及到胸腔甚至是肺间质的变化[7-9]。新生儿肺部感染由于受到年龄较小、机体各大系统不完善的影响，对其不及时采取有效治疗可影响预后甚至直接致死[10-11]。程立雪等[12]指出，特别是在IPN发生和发展中，常涉及到需和其他肺部疾病准确鉴别方能提供更准确的治疗。X线胸片和CT在诊断和鉴别诊断各种肺疾病上仍有局限性，敏感性和特异性较低[13-14]。周君等[15]提到X线胸片诊断IPN的敏感性和特异性分别为54.13%和57.86%，而CT诊断IPN的特异性55.47；Brogi 等[16]研究发现X线胸片诊断IPN和TTN的特异性分别为60.34%和58.49%。近年来，肺脏超声已建立在循证医学基础上被用来准确诊断各种肺疾病，其在鉴别诊断新生儿各种肺疾病上具有一定价值[17-18]。

人体动力学认为正常肺部气与水比例正常，超声可显示胸膜线、A线及肺滑动征[19]。肺部发生病变可伴随气与水相互消长，其比例降低。肺脏超声检查机制可视为是由于受损肺脏的肺泡及肺间质充气、含水量的改变，进而可产生不同超声图像和伪影[20]。在对影响超声检查相关性因素中发现，超声对液体探测的影响很敏感，而往往任何肺脏都可能伴随液体与气体的变化，因而超声对肺脏检查有一定意义[21-22]。分析肺脏超声检查征象可得，胸膜线是胸膜与肺表面存在声阻抗差异而形成的强回声反射，正常肺在超声下呈清晰规则的高回声。Ke等[23]指出，当肺部出现异常时，胸膜线可消失或者出现模糊不规则的高回声。A线是位于胸膜线下方且与其平行的光滑清晰线性高回声，呈现相等间距且由浅入深特点；肺部异常可见其呈显著增强且粗糙不规则。B线是与胸膜线垂直、呈放射状发散的线性高回声，当任一扫描区域内有连续两个以上肋间隙存在融合B线时提示有肺间质综合征，若六个区出现致密白线提示出现白肺。肺实变是肝样变的肺图像，可伴肺实变，研究显示诊断IPN典型征象主要是肺实变和肺泡间质综合征[24]。究其发病机制可得知，IPN主要是由于病原体经呼吸系统或血液进入肺部而刺激大量免疫细胞释放炎性因子，进而造成肺间质水肿充血而含气量减少，超声下便可见多重B线；当含气减少、含水增加，一旦实变到达或临近胸膜，即可通过超声观察到；当累及胸膜时还可见异常胸膜线，且可合并胸腔积液[25]。Tierney等[26]研究指出，单纯B线并不能确诊IPN，而毛刺状胸膜线、斑片状回声及胸腔积液共同检测能确诊IPN，这也是传统X线检查的局限性。肺实变可伴随支气管动态变化，线型或树丫型动态支气管征可作鉴别诊断[27]。刘敬等[28]研究显示，TTN患儿常为静态支气管气像，且存在的双肺点，这是鉴别诊断敏感指标之一。进一步分析发现由于TTN双肺病变程度不同，而在上下肺野之间形成一条明显分界点。研究表明，在临床上诊断为NRDS患儿实际上有77%是IPN，主要是两者均可表现为磨玻璃样双肺和白肺而难以区别[29]。但刘磊等[30]发现，NRDS多为雪花样支气管充气征，其增多的B线和IPN比较仍可发现有明显差异。而MAS和IPN较难鉴别在于其主要超声征象表现为胸膜线异常、肺间质综合征及合并胸腔积液，但其病变局灶性特点使其病变部位往往较小且程度较轻，这在超声上可鉴别。本文结果显示，IPN、TTN、NRDS、MAS患儿超声下B线、胸膜线、斑片状弱回声、肺泡间质综合征、肺实变、肺滑动征消失、层状弱回声、胸腔积液、肺不张特点均有统计学差异，说明肺脏超声诊断可鉴别新生儿不同肺部疾病。