天灸疗法穴位贴敷时间对慢性阻塞性肺疾病患者稳定期免疫功能的影响

杨 进，钟美容，邓秋兰，梁爱武，朱 英，李小明，杨筱菊，王 瑜

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎性反应增强有关，其患病率和病死率持续上升，造成了巨大的社会和经济负担，研究显示2020年前后COPD将成为世界疾病经济负担的第5位［1－2］。近年来有研究者提出了COPD的慢性炎症与异常的固有免疫、细胞免疫、体液免疫、自身免疫有关［3］。目前西医临床治疗本病主要以支气管舒张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶抑制剂、祛痰药、抗氧化剂等药物为主，一定程度上能预防和控制COPD的症状，减少急性加重的次数和严重程度，但长期应用副作用大，病情易反复。国内研究证实三伏天穴位贴敷能有效改善机体的免疫能力、抑制机体的炎症反应，但未能研究穴位贴敷时间长短与疗效和免疫功能间的关系。鉴于此，本研究探讨天灸疗法不同穴位贴敷时间对COPD患者免疫功能影响，以确定最佳贴敷时间，为COPD的防治提供更好的途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共观察病例120例，均为2014年6月至2017年7月在我院呼吸内科住院部或门诊诊治的COPD急性发作控制后进入稳定期的患者，中医辨证分型均为肺脾气虚型，肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值在30%～80%，将符合纳入标准的受试者按就诊时间顺序编号，采用SPSS22.0统计软件的随机数发生法产生干预病例的随机编码并进行完全随机样本分配，按1∶1∶1∶1比例分为4组。A组：男20例、女10例，年龄42～78（61.5±9.7）岁，病程 8.0～10.2（13.4±6.3）年；B 组：男19 例、女 11 例，年龄 41～70（58.4±8.9）岁，病程 7.8～10.5（11.2±7.4）年；C 组：男 18 例、女 12 例，年龄 43～71（63.2±9.2）岁，病程 8.2～11.0（12.9±7.7）年；D 组：男 19 例、女 11 例，年龄 46～76（62.4±9.3）岁，病程8.5～10.0（13.4±6.3）年。4 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准、分期标准和严重程度分级标准参照2013年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》［1］。中医疾病诊断标准参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011年版）》进行中医诊断及辨证分型［4］：①咳嗽或喘息、气短，动则加重；②神疲、乏力或自汗，动则加重；③恶风，易感冒；④纳呆或食少；⑤胃脘胀满或腹胀或便溏；⑥舌体胖大或有齿痕，舌苔薄白或白腻，脉沉细或沉缓或细弱。具备①、②、③中的2项，加④、⑤、⑥中的2项，证型属肺脾气虚。

1.3 纳入标准 ①年龄40～80岁；②COPD稳定期或非急性发作期：受试者咳嗽、咳痰、气喘等症状稳定；③肺功能Ⅰ级（轻度），1秒用力呼气量占用力肺活量的比（FEV1/FVC）＜70%，FEV1占预计值百分比≥80%；肺功能Ⅱ级（中度），FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1占预计值百分比＜80%；肺功能Ⅲ级（重度）FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1占预计值百分比＜50%；④自愿参加本研究并签署知情同意书，并能严格遵守研究中所确定的治疗方案者。

1.4 治疗方法 各组患者均予西医常规COPD基础治疗，包括应用支气管舒张药、糖皮质激素、祛痰药等，并在基础治疗上给予天灸治疗。

1.4.1 药饼制作 将白芥子、甘遂、细辛、延胡索、肉桂按一定比例研成细末过筛，取生姜汁和药末一起混合调成糊状，然后摊在专用药物制模板上，用时取适量做成大小约 1.5 cm×1.5 cm、厚度为 0.5 cm 的规范化药饼，每个重1.5 g，药饼需现配现用。药饼放在4 cm×4 cm大小的防敏感胶布上固定、备用。

1.4.2 天灸穴位选择 第一组（初伏）：取穴大椎、定喘（双侧）、肺俞（双侧）、脾俞（双侧）、志室（双侧），胸部膻中。第二组（中伏）：取穴大椎、膏肓（双侧）、肾俞（双侧）、三焦俞（双侧），上腹部的中脘。第三组（末伏）：取穴肺俞（双侧）、大杼（双侧）、脾俞（双侧）、命门（双侧），腹部的关元。

1.4.3 贴敷时机 选择初伏、中伏、末伏进行贴敷，1次/10天，3次/年。贴敷过程中要严密观察用药反应，并详细告知患者贴敷后的注意事项（贴敷期间忌食生冷、辛辣、油腻之物及海鲜，避免电扇直吹或在温度过低的空调房间久待；贴药后，部分患者局部可能出现麻木、温、热、痒、针刺、疼痛等感觉，属于药物吸收的正常反应，若上述不适难以忍受，及时回医院咨询、处理）。

1.4.4 每次贴敷时间 A组：贴敷2 h；B组：贴敷4 h；C组：贴敷6 h；D组（对照组）使用面粉和水调成糊状置于胶布贴敷，不加入药物，贴敷时间4 h。A、B、C组除贴敷时间不同外，其贴敷药物组成和剂量、贴敷穴位、贴敷操作方法及注意事项完全一致。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效评定标准 4组分别在治疗前后抽取外周静脉血2 ml，使用流式细胞仪检测治疗前后外周血总辅助性T淋巴细胞CD4＋、抑制性T淋巴细胞CD8＋的数量及 CD4＋/CD8＋比值。辅助性 T细胞 17（Th17）检测取外周静脉血，经肝素抗凝后交医院检验科，离心分离，取液染色后后检测。血清免疫球蛋白检测采用免疫透射比浊法，测定治疗前后血清IgA、IgG、IgM的含量。采用慢性阻塞性肺病评估测试（CAT）评定肺功能［5］：其主要分为 8个问题，每个问题的分值为0～5分，总分值的范围在0～40分之间。由同一研究人员向相关患者解释问卷内容以及评分，再由其他2名研究人员对CAT总分进行计算，并进行相应的登记核对。

1.5.2 安全性指标 包括一般体检项目、血常规、肝肾功能、大小便常规、心电图，治疗前后各记录一次，不良反应随时记录。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内自身前后对照采用配对t检验，四组间的比较采用方差分析，计数资料比较采用卡方检验。显著性检验水准 α＝0.05，P 值取单侧值。

2 结果

2.1 各组治疗前后T淋巴细胞亚群比较 治疗后，A、B、C 组 CD4＋、CD4＋/CD8＋值升高而 CD8＋、Th17 值降低，治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后A、B、C 组 CD4＋、CD4＋/CD8＋值升高及 CD8＋、Th17 值降低较D组更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。将 A、B、C 组 CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋、Th17 治疗后观测值进行组间比较，结果提示C组各观测值变化大、B组次之、A组变化最小，且3组差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 四组治疗前后T淋巴细胞亚群比较 （x±s）

2.2 各组治疗前后免疫球蛋白水平比较 治疗后，A、B、C 组 IgA、IgG、IgM 值较治疗前均有所上升，且各组治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后A、B、C 组 IgA、IgG、IgM 值升高较 D 组更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。将 A、B、C 组治疗后 IgA、IgG、IgM值进行组间比较，结果提示C组各观测值变化大、B组次之、A组变化最小，且3组差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.3 各组治疗前后肺功能比较 治疗后，A、B、C组FEV1、FEV1/FVC水平升高而CAT评分降低，且各组与治疗前比较具有统计学差异（P＜0.05）。治疗后A、B、C组CAT评分、FEV1、FEV1/FVC水平变化较D组更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。将 A、B、C组治疗后CAT评分、FEV1、FEV1/FVC进行组间比较，结果提示C组各观测值变化大、B组次之，且3组差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表2 四组受试者治疗前后免疫球蛋白水平比较 （g/L，x±s）

表3 四组治疗前后肺功能比较 （x±s）

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病属中医“肺胀”“喘证”“痰饮”“咳嗽”等范畴。其总的病理性质为本虚标实，气虚血瘀痰阻为基本病机。稳定期患者因长期病情迁延，致使肺气虚损，气不能化津，而痰浊内蕴，子病及母，以致脾气虚衰，脾输布津液失常，聚而成痰饮，病久及肾，痰久亦化瘀，故治疗上应以补虚为主，兼祛痰化瘀。天灸疗法作为一种传统的中医外治法，根据“天人相应”“春夏养阳”“冬病夏治”“内病外治”“未病先防，既病防变”等中医理论，通过时间、经络、腧穴、药物的相互作用，达到温阳散寒、祛痰逐饮、活血化瘀的作用。本穴位贴敷方由白芥子（炒）、延胡索、细辛、甘遂、肉桂等药物组成。方中白芥子辛温，平喘镇咳；甘遂苦寒，泄水逐饮；细辛辛温，散寒化痰；延胡索辛温，行气活血，止痛；肉桂味辛热，补火助阳，温通散寒。诸药合用，有温肺化痰、解痉平喘之功。大椎穴属督脉主要穴位，为“诸阳之会”，可有效缓解气喘、咳嗽，起益气壮阳之效；定喘穴为止咳平喘的经验要穴；脾为生痰之源、肺为贮痰之器、肾为生痰之本，肺俞、脾俞、志室可补益肝脾肾三脏；膻中为宗气聚会之处，可降气化痰、通补上焦；慢阻肺患者病程时间长，凡久病者多虚，膏肓、大杼为补虚要穴，又位于胸背部，可宽胸理气、止咳化痰；三焦俞为膀胱经腧穴，可疏通上中下三焦气机；中脘为八会穴之腑会，可健运脾胃，运化痰湿；关元、命门为任督脉重要腧穴，具有温阳化气、温固肾气之功。诸药以鲜姜汁为引，引药直达经络。

COPD的发生发展与机体的细胞免疫、体液免疫功能减退或紊乱有关。目前国内外研究表明，T淋巴细胞既作为细胞免疫的效应细胞，也是免疫调节细胞，当中的辅助性CD4＋亚型及抑制性CD8＋对维持机体正常的体液和细胞免疫起着至关重要作用，其中CD4＋/CD8＋比值的平衡能显示机体的免疫功能状态［6］。CD4＋能辅助 IgA、IgG、IgM 的合成，CD4＋细胞增减能一定程度反映淋巴细胞的功能强弱。IgA、IgG、IgM可抵抗感染，参与不同阶段免疫应答，在杀菌、溶菌、促吞噬方面发挥不同效能［7］。Th17细胞［8－9］作为新发现的淋巴细胞亚群，分泌大部分IL－17，发挥调节免疫系统细胞的增殖、分化功能。炎症性患者外周血Th17细胞比例和IL－17水平均明显高于健康人群，并与疾病和炎症的严重程度的加重呈正相关。CAT评分和肺功能测定作为呼吸系统疾病诊断和评价的重要手段，可以有效评估呼吸系统疾病的治疗效果。

研究结果显示在常规COPD治疗基础上给予天灸治疗，治疗组受试者T淋巴细胞亚群、免疫球蛋白和肺功能变化水平均有较大的好转。进一步验证天灸疗法在治疗COPD的临床疗效。近现代研究表明，贴敷的疗效与药物差异、疾病的不同、病情的轻重、机体耐受性有着密切关系。本研究重点关注在患者病情相同，穴位贴敷时机、药物、疗程等一致情况下，贴敷时间不同对临床疗效的影响。研究结果从不同观测指标显示，随着每次贴敷时间从2 h—4 h—6 h的增长，受试者的疗效也随之增加，继而表明使用本贴敷药物治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期受试者，随着贴敷时间的增长，受试者的免疫功能也随之增强。且本研究选择的疾病广泛、治疗操作简便、价格低廉，值得临床推广运用。