自拟益气养阴方治疗气阴两虚型糖尿病肾病疗效观察

佘玉清，张 舒 ，王丽娟 ，朱 峰，徐媛媛 ，吴 姝 ，万思源，李 然 ，胡爱平

（1.南京市浦口区中心医院，江苏 南京 211899；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是内分泌科和肾病科临床中常见的糖尿病微血管病变并发症之一。该病早期起病隐匿，自临床出现蛋白尿后，会发生渐进性肾功能损害，严重影响患者的生活质量，损害其家庭和社会的利益。随着社会经济的快速发展，糖尿病发病日益增加。作为糖尿病严重的并发症之一，同时也是导致终末期肾病主要原因的糖尿病肾病，近年来发病率增加也非常迅速。现代医学临床中多采用控制血糖、稳定血压、运用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等方法，均不能很好地阻断病情进展。中医学对该病的认识由来已久，再加上近年来全国各地中医临床医师的不懈努力，形成了中国特色的糖尿病肾病治疗策略。笔者自拟益气养阴方治疗气阴两虚型的DN患者，临床疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 62例患者全部来自2016年1月至2017年12月江苏省中医院内分泌科门诊和病房，均符合DN诊断以及本试验的纳入标准。按就诊先后顺序编号，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组两组，每组各31例。62例入组患者中有2例（观察组和对照组各1例）因血糖控制不佳而被剔除，另有1例（对照组）发生肺部感染而终止本研究。最终完成全部治疗并进入统计的病例共59例，观察组30例、对照组29例。观察组年龄37~73岁，DN病程0.9~8.3年；对照组年龄41~72岁，DN病程1.1~7.7年。两组患者在年龄、性别、病程方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有均衡可比性（见表1）。

表1 两组患者一般情况比较 （x±s）

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断分期标准 参照中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》［1］拟定。DNⅢ期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，尿液ACR（尿蛋白与肌酐比值）<30.0 mg/g，病理检查提示肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变。DNⅣ期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，ACR＞30.0 mg/g，部分可表现为肾病综合征，病理检查提示肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化。

1.2.2 中医证型标准 参照中华中医药学会《糖尿病肾病中医防治指南》辨证分型标准中的气阴两虚证［2］。症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。

1.3 纳入标准 ①有明确的糖尿病病史；②符合上述DN西医诊断，且按西医病情分期属于Ⅲ和Ⅳ期的患者，符合中医辨证气阴两虚分型标准；③年龄25～75岁；④患者知情并签订知情同意书。

1.4 排除标准 ①其他疾病导致的肾病变患者；②恶性肿瘤患者以及患有严重的心脑血管疾病或其它严重的内脏疾病者；③妊娠及哺乳期妇女；④有慢性酒精中毒、药物成瘾或精神病史的患者。

1.5 脱落和剔除标准 ①治疗过程中患者出现不良反应或其它不能耐受情况时，此时不统计疗效，应计入不良反应病例。②治疗过程中，因为患者伴（并）发有其他疾病不能够继续治疗者。③治疗过程中，患者在药物的使用、接受随诊等方面违背本研究临床治疗方案者。④最终资料不全，无法判断疗效者。

1.6 治疗方法 两组均给予基础治疗：参照《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》方案［1］，根据患者自身病情，个体化的运用降糖药物并配合合理的饮食、运动、调畅情志等措施将血糖控制在正常范围，并保持平稳。

观察组在基础治疗上加用益气养阴方治疗，具体组方：黄芪 30 g，山药 15 g，杜仲 10 g，桑寄生 10 g，六月雪30 g，蜀羊泉30 g，白花蛇舌草15 g，凤尾草30g。每日1剂，水煎取汁，分2次服用。

对照组在给予基础治疗的同时服用西药安博维［厄贝沙坦片，赛诺菲（杭州）制药有限公司分装，批号：H20151182］，每天 150~300 mg。

两组患者的治疗观察周期均为3个月。

1.7 观察指标 ①血肌酐（S c r）、尿ACR值。②中医症状积分：按症状表现由轻至重计分，主症（神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，尿频尿多，手足心热）分别计 0、2、4、6分，次症（尿浊，头晕多梦，心悸不宁）分别计 0、1、2、3 分；舌象、脉象分为正常、异常，分别计0、1分［3］。治疗过程中定期监测指端末梢血糖，其它指标均于治疗前、后各采集1次。

1.8 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［3］中相应的疗效判定标准。采用尼莫地平法计算积分减少率：（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。临床完全缓解：无明显临床症状、体征，中医症状积分减少>90%。显效：临床症状、体征明显改善，中医症状积分减少>70%。有效：临床症状、体征有所好转，中医症状积分减少>30%。无效：临床症状没有明显好转，各指标未达到以上标准。

1.9 统计分析 采用SPSS 19.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较用独立样本t检验，各组治疗前后比较用配对t检验，计数资料的比较釆用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 观察组的临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组治疗前后S c r、ACR值比较 两组患者治疗后的S c r、ACR值均较治疗前改善，但观察组改善优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表2 两组疗效比较（例，%）

表3 两组治疗前后S c r、ACR值比较 （x±s）

3 讨论

DN中医学的诊断当首先为“消渴”，在此基础上，根据主要症状，可能的中医诊断有“水肿”“虚劳”“尿浊”“关格”等。通过复习文献，结合笔者多年的临床观察发现，本病病机特点为本虚标实。本虚早期为气阴两虚，病程后期多演变成气血阴阳俱虚；标实为瘀、湿、热、毒、痰等。早期病变脏腑为脾肾，后期可涉及心肝肺等脏腑。创建“络病学”的吴以岭教授认为DN的发病基础是消渴病病久后的气阴两虚，其主要病理改变是络脉瘀阻或是络虚不荣［4］。治疗时应当根据“络以通为用”的原则，选用化瘀通络之法。吴教授并通过实验研究［5］证实了该理论的正确性。现代医学对该病发病机制的研究也有这方面的内容。如张舒媛等［6］在论述DN研究进展时指出微循环障碍在DN的发病中起着重要的作用，主要包括血流动力学异常、微血管病变、血液流变学异常等。这类患者的血糖增加可以导致肾素－血管紧张素－醛固酮系统的激活［7］，从而导致肾血管紧张，血流速度变慢，肾小球过滤受损，肾小球毛细血管内高压，最终发展为DN；同时这类患者的血液常常呈高凝状态，血液流速减慢和（或）有血管内微血栓的形成。这与中医学的瘀这一病理因素是相一致的。近代中医学者［8］还认为DN起病后，肾的气化失常，开阖不利，水湿贮留，泛溢肌肤，发生水肿。当痰、湿和瘀夹杂日久，蕴化酿毒，致使病理进程进一步加速。现代医学提示机体的病理生理代谢产物如氧自由基、高血糖状态、各类炎症因子和微小血栓等均可诱发和加重DN的病情。

本研究的组方正是基于上述对DN病因病机的认识，着眼于DN患者辨证多为气阴两虚，夹瘀夹湿，病变脏腑在脾肾。方中黄芪、山药、杜仲、桑寄生四药重在益气养阴，健脾补肾以治本；六月雪、蜀羊泉、白花蛇舌草、凤尾草合用意在化瘀通络、利湿祛毒以治标。君药黄芪可补气益气、固表升阳、利水消肿和托毒，属于标本兼治的好药。现代药理学研究［9］表明黄芪主要成分有多糖类、三萜皂苷类、黄酮类、氨基酸和微量元素等，具有降低血糖、稳定血压、提高免疫力、减少尿微量白蛋白和改善肾间质纤维化的作用。黄芪多糖能明显改善糖尿病大鼠早期肾脏病理改变，有效改善肾功能，增加肾组织胰岛素受体及其底物-1的表达，从而减少胰岛素抵抗；通过降低肾组织转化生长因子β1的表达，减慢肾小球基底膜增厚速度，发挥其对糖尿病大鼠肾脏的保护作用。臣药山药具有益气养阴、补脾肾涩津精之效。药理研究表明山药多糖能降低DN大鼠的血糖，升高血清胰岛素水平，提高患病大鼠肾组织中InsR、IRS-1表达水平，起到保护肾脏作用［10］。方中黄芪和山药、杜仲和桑寄生相须为用，其补脾益肾、益气养阴之功倍增。

本研究结果显示，气阴两虚型的DN患者规范使用自拟方后，综合临床疗效和各项检查指标均好于西药常规治疗，是值得推广和借鉴的。但是本研究仅限于观察气阴两虚型的DN患者，其它证型的DN患者未纳入观察，有待于笔者以后关注和开展研究。