杨长青：肝硬化门静脉高压食道胃底静脉曲张的防治

本刊记者：陈词

记者：您好，杨教授！能不能请杨教授给大家介绍一下门静脉高压是怎样形成的呢？

杨长青教授：门静脉是肝脏供血的主要血管，而肝硬化患者的肝脏质地硬化，供血阻力增加，导致门静脉压力增加，这是第一个原因。第二个原因就是肝脏发生病变，导致局部扩血管和缩血管相关因子出现异常，特别是扩血管因子灭活减少，导致局部出现高动力循环状态，来自门静脉的血流增加，门静脉压力也随之增加。

记者：门静脉压力增高有哪些临床表现？会给患者带来哪些危害？

杨长青教授：门静脉压力增高，危害性最大是食道和胃静脉曲张破裂所导致的出血，首次发生的病死率可达到25%至40%。出血的后期进一步诱发肝性脑病，也是一种致死性的并发症。

记者：一般肝炎后期到消化科诊治的都是发展到肝硬化的患者，这部分患者应该怎么治疗，怎样防止患者出现消化道出血？

杨长青教授：消化科看到的患者一般都是肝硬化阶段、特别是已发生门静脉高压的阶段的病人。从门静脉高压的角度讲，要求患者做内镜检测，评估有没有出现食道胃静脉曲张。如果是轻度曲张，不需要过多的干预，患者需要积极进行病因学的治疗；如果发现患者发展到中度或重度曲张的时候，就必须要积极关注，患者随时有可能会发生曲张的血管破裂，导致消化道大出血的发生。这种大出血危害是很大的。

从未发生过出血的患者，若是食道胃静脉曲张，进展到中度或者重度就要开始干预，临床上叫一级预防，主要有两种的措施：

第一种是药物。现在使用最多的是非选择性的β受体阻滞剂，可以起到积极的预防效果。如果患者治疗有效可以长期维持此治疗方案，明显减低患者发生上消化道大出血的风险。

第二种就是内镜的干预。对食道静脉曲张中度或者重度的患者，目前推荐橡皮圈套扎方式，把曲张静脉套扎住，局部逐渐恢复平整。

若是胃静脉曲张，一种方法是套扎，适用于从食道静脉曲张延伸到胃底的患者；另一种方法是使用硬化剂加上组织胶的注射，无论是否由食道静脉曲张延伸至胃底的患者都适用。

有些患者没有经过一级预防，或者一级预防失败发生消化道出血，我们的治疗目标就是防止患者再次发生出血，临床上叫做二级预防。二级预防要做的措施有两个方面：第一个是药物，第二个就需要内镜治疗，包括食道静脉曲张套扎或者胃静脉曲张的组织胶硬化剂注射。二级预防常常需药物和内镜的联合治疗。

无论是一级预防还是二级预防，其疗效的评定，以内镜复查的结果或肝静脉压力梯度（HVPG）的改变为主要评判标准。

如果还有一部分患者二级预防效果不佳再次出血，就提示门静脉压力非常高，建议要做一个肝静脉压力梯度（HVPG）的检查。如果确实很高的话，还有一个措施就是介入治疗，可以经过颈静脉在门静脉和肝静脉之间置入支架，即TIPS，缓解门静脉压力，食道静脉和胃静脉曲张可以获得显著缓解。

如果极少部分患者做了TIPS之后仍然有显著的门静脉高压及胃食道静脉曲张，就提示患者门静脉压力极高，此时还需要外科分流手术。

另外，肝硬化患者还需要注意门静脉系统血栓的发生，门静脉系统一旦出现血栓，压力也会增高，就会增加门静脉高压的治疗难度，需要积极进行溶栓或抗凝治疗。虽然肝硬化患者抗凝机制差，易出血，但是门静脉血栓的患者因门静脉高压导致的上消化道大出血的风险远远高于抗凝所导致的出血风险。除非特殊情况，比如患者血小板低于5×109（9是上角标），或者患者本身已经有其他方面明显的出血指征，不再适合抗凝治疗，否则都应积极溶栓或抗凝治疗。门脉栓塞患者如果置入门静脉支架，也可以利用血流的冲刷效应对血栓起到冲刷溶栓作用，缓解门静脉压力，减低食道和胃静脉曲张破裂所导致大出血的风险。