罗哌卡因头皮神经阻滞联合瑞芬太尼在颅骨钻孔引流术中血流动力学的影响

董永良 王同春 郭振奋 彭桂东

广东省中山市陈星海医院 广东医科大学附属中山医院，广东中山 528415

颅骨钻孔引流术是治疗颅内血肿的方法之一。其手术时间短，但对患者血流动力学稳定性要求相对较高，血流动力学的波动会造成脑血流量和容积发生大的变化，进一步导致颅内压升高[1]。钻孔手术中，上头钉、切头皮以及钻颅骨等强烈刺激可引起患者心动过速和血压增高，使颅内压升高、增加颅内继续出血等风险的发生率[2]。神经阻滞是通过局部麻醉阻断疼痛等刺激向中枢神经传导而达到镇痛的目的，低浓度罗哌卡因可产生相应区域的感觉阻滞，且该药对心血管系统、中枢神经系统毒性低，有镇痛作用强，作用时间长等特点[3]。用其行头皮神经阻滞与全身麻醉联合使用，达到稳定血流动力学，提高术中和术后镇痛效果的目的。本文通过罗哌卡因头皮神经阻滞联合瑞芬太尼在颅骨钻孔引流手术中的应用，观察其对患者术中血流动力学影响，为头皮神经阻滞在颅脑手术中的应用提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院伦理委员会批准，并与患者和家属签署知情同意书。选择2014年3月～2018年3月我院确诊颅内血肿，需行颅骨钻孔引流术患者40例，将入选患者随机分为研究组（头皮神经阻滞联合全身麻醉）和对照组（单纯插管全身麻醉），其中研究组患者20例，男12例，女8例；年龄36～70岁，平均（53.2±10.3）岁，平均体重（62.2±8.26） kg。对照组患者20例，男13例，女7例；年龄30～70岁，平均（53.4±11.39）岁，平均体重（64.7±8.29）kg。所有患者意识清楚，术前血生化、电解质及肝肾功能等检查基本正常，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅲ级。两组患者性别比例、年龄、体重以及疾病严重程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者进入手术室后于麻醉前建立静脉通道，常规监测心电图、指脉血氧饱和度、呼气末CO2等，诱导后行足背动脉穿刺置管，连续监测有创动脉血压，和视手术需要选择性行右颈内静脉穿刺置管，连续监测中心静脉。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H20143222）0.1～0.2mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，1180402）0.15～ 0.2μg/kg，罗库溴胺（浙江仙琚制药股份有限公司，H20090070）0.5～0.6mg/kg，丙泊酚（费森尤斯卡比有限公司，H20030114）1～2mg/kg，均行气管插管后机控呼吸。研究组于诱导插管后，手术消毒前，视钻孔手术区域行头皮神经阻滞，对照组则不予头皮神经阻滞。用0.4%罗哌卡因阻滞术侧眶上神经（2mL）、滑车上神经（2mL）、耳颞神经（5mL）、枕大神经（5mL）、枕小神经（5mL）。以及，对侧头钉所在的位置作相应的神经阻滞。麻醉维持：两组病例气管插管后均持续使用丙泊酚4～8mg/（kg·h）恒速输注，联合瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司，80A07261）0.1～ 0.2μg/（kg·min）输 注 维 持，间断给予0.1mg/kg罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，H20090070）维持肌松。手术操作如上头钉、切皮、钻颅骨时适当加深麻醉，若平均动脉压（MAP）超过105mm Hg（高血压患者较基础血压波动＞25%）持续1min，即认定为高血压并追加舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，1180402）0.1μg/kg，如果血压控制仍不理想时即予以尼卡地平、乌拉地尔或者硝酸甘油等降压药物，以维持MAP在70～85mm Hg之间（高血压患者降至基础血压的75%～85%）

1.3 观察指标

记录所有患者诱导前、诱导后5min、切皮时、钻颅骨时、手术结束时平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化。记录出现术中高血压及使用降压药物的例数进行统计分析

1.4 统计学方法

通过使用SPSS18.5统计学软件对所搜集的资料以及数据进行相关统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料以 [n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时间点平均动脉压和心率比较

两组患者诱导前MAP、HR差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者诱导后5min、切皮时、钻颅骨、手术结束时各时间点MAP显著低于诱导前（P＜0.05）；研究组患者诱导后5min、切皮时、钻颅骨、手术结束时各时间点MAP和HR与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组各时间点平均动脉压和心率比较（±s）

表1 两组各时间点平均动脉压和心率比较（±s）

注：与对照组比较，t=1.234，aP＞ 0.05；与对照组比较，t=4.011、8.298、11.715、11.011，bP＜ 0.05；与对照组比较，t=0.486，cP＞ 0.05；与对照组比较，t=10.186、23.764、18.910、10.077，dP ＜ 0.05

指标 组别 诱导前 诱导后 切皮时 钻颅骨时 手术结束时MAP（mm Hg） 研究组 93.9±4.9a 77.3±3.0b 80.2±3.3b 78.3±3.1b 79.2±3.2b对照组 92.1±4.3 81.3±3.3 89.4±3.7 92.4±4.4 93.2±4.7 HR（bpm） 研究组 70.0±2.5c 59.5±1.8d 58.3±1.6d 60.7±2.0d 73.1±2.8d对照组 70.4±2.7 65.8±2.1 75.9±2.9 76.3±3.1 83.2±3.5

2.2 两组在术中出现高血压及降压药的使用情况比较

研究组有2例（10%）、对照组有13例（65%）术中出现高血压；追加舒芬太尼后研究组有1例（5%），对照组有6例（30%）需要使用降压药物，差异有统计学意义（χ2=12.906、4.329，P ＜ 0.05）。

3 讨论

颅骨钻孔引流术是常见的颅脑手术之一，其麻醉管理应维持正常循环功能，避免血流动力学剧烈波动，避免加重脑神经损伤，术后应苏醒平稳迅速，无呼吸抑制，且无明显不良影响，以颅压的稳定为目标[4]。术后患者疼痛主要来源于皮肤切口和肌肉断裂，而不是由颅内手术操作及内容物的切除引起的[5]。疼痛能引起患者血压升高，心率增快，炎症介质释放等，从而影响颅压，所以术中、术后麻醉用药主要考虑皮肤切口带来的疼痛。传统的颅脑手术多为单纯的插管全麻，其方法单一，血流动力学波动较大，不能满足高血压等特殊患者的麻醉要求，且主要依靠以阿片类药物作为主要镇痛药物的复合麻醉[6]。阿片类药物是阿片受体激动剂，属于强效镇痛药，作用于中枢神经系统内的阿片受体而起效，老年人及儿童对本药清除缓慢，药物半衰期延长。其胃肠道反应（如恶心、呕吐、便秘）、中枢神经系统副作用（镇静、嗜睡）、皮肤瘙痒和尿潴留等并发症的发生率与术中阿片类药物的用量呈正相关[7]。

本研究中联合使用的瑞芬太尼是短效阿片受体激动剂，主要经血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，具有作用时间短，消除快，且不依赖于肝肾功能的特点。而对照组以瑞芬太尼作为主要的镇痛药物，术中虽然可有效减少体动反应和伤害性应激[8]，但有文献报道术中应用大剂量瑞芬太尼，术后疼痛发生提前且强度增大，术后阿片类药物的需要量增加，易产生急性阿片耐受和超敏现象[9]。一般于手术结束前予以长效阿片类药物或非甾体类抗炎药，予以预防。有研究表明小剂量舒芬太尼既可提供持续有效的镇痛，又避免了术中过大量应用瑞芬太尼，停药后可能导致的急性痛觉过敏[10]。对照组在结束手术前注射0.05μg/kg舒芬太尼和氟比洛芬酯用以预防瑞芬太尼超敏现象。

本研究中的研究组中采用的神经阻滞，具有操作简单、效果确切，并发症和不良反应相对较少等优点[11-12]，在手术前行头部神经阻滞，不仅可以阻滞c纤维的传导，减轻患者术中痛苦、减少静脉麻醉药物用量，为手术创造良好条件；还可以阻滞患者术后炎症反应的发展，减轻由此引发的疼痛[13-14]。因研究组术中镇痛完善使用瑞芬太尼剂量少，结束手术前只使用氟比洛芬酯，未使用小剂量的舒芬太尼。

本研究中使用的罗哌卡因为中长效的酰胺类局麻药，其作用机制与其它局麻药相同，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导。罗哌卡因对感觉神经的阻滞作用较强而对运动型神经的作用较弱，对中枢神经系统和心血管系统的毒性低，此优于布比卡因，镇痛强、持续时间长，也优于利多卡因，在各类神经阻滞中被广泛应用。本研究中使用0.4%罗哌卡因行头皮神经阻滞不仅丙泊酚和瑞芬太尼显著低于对照组，有利于颅脑手术中血流动力学的稳定[15]，而且能够提供术中、术后良好的镇痛，因而缩短苏醒时间，减少术后因疼痛引起的躁动，也减少了因使用阿片类药物等引起的呼吸抑制。

综上所述，罗哌卡因头皮神经阻滞联合瑞芬太尼在颅骨钻孔引流手术中的应用，可维持术中稳定的血流动力学水平，避免因血压波动引发颅内压增高或者加重已经存在的颅内高压。可有效减少瑞芬太尼和丙泊酚的使用剂量，减少瑞芬太尼的不良反应，并可预防其引起的超敏现象，获得满意的术中、术后镇痛效果，有可能改善其长期预后，可广泛应用至其他颅脑手术。