鱼腥草食用习惯与慢性肾脏疾病的横断面研究

丁 超

(浙江省肿瘤医院，浙江杭州310022)

鱼腥草(Houttuyniacordata)，又叫做折耳根、截儿根、蕺菜和岑草，常生于海拔300～2 600 m的山坡林地及溪流旁，是一种在西南地区很流行的野菜[1]，因其带有刺激性味道，常被人做成菜肴。传统医学中也有把这种植物拿来当药材使用的习惯，其中最早的文献记载于《别录》，认为鱼腥草可治痔疮[2]。明朝李时珍在《本草纲目》提及鱼腥草，认为该草“辛，微温，有小毒”，可以治疗痔疮、疔疮、小儿脱肛、疟疾、虫牙作痛和恶蛇虫伤，同时也指出了它的食用禁忌性作用：“小儿食之，三岁不行[3]”。

鱼腥草含有马兜铃内酰胺Ⅱ(Aristololactam AII)[4]，而马兜铃酸及马兜铃内酰胺等马兜铃酸类物质被发现有肾脏毒性，可能导致肾病或肾脏恶性肿瘤[5-6]。寻骨风、广防已、细辛、青木香、朱砂莲、关木通、马兜铃和天仙藤等药材内就含有马兜铃酸类物质。马兜铃酸在体内代谢过程中形成的亲核基团，会攻击肾细胞内的DNA，形成DNA加合物，这会诱发肾脏细胞癌变[6]。

1991年，比利时医生调查发现，39名患者服用含有2种中草药(广防己和厚补)的减肥药，其中18名患者患癌，19名患者有其他肾脏损害。累积剂量超过200 g则会诱发尿路上皮癌[7]。1993年，英国科学家报道了9名采用同样药材进行减肥的妇女，罹患了终末期的肾功能衰竭，这引起了公众广泛的关注[8]。2000年，美国食品药品监管局禁止了马兜铃类草药的应用。世界卫生组织也在2002年将马兜铃酸列为Ⅰ类致癌物，证实马兜铃酸是可以致癌的物质[9]。

传统医药里有200多种方剂会用到含马兜铃类物质的草药。我国台湾地区，曾经是世界上慢性肾病最严重的地区之一，患病率达12%。台湾大学附属医院的研究者分析了2001年至2002年两年间台湾地区4 594名肾癌、输尿管癌或膀胱癌患者，发现服用含马兜铃酸的中草药会显著地提高泌尿系统患癌率[10]。就此，台湾的卫生主管部门宣布禁止5种含有马兜铃酸的中药。

2003年，南京军区总医院发表了一项研究，收集的20例马兜铃类草药关木通所致的肾损害患者中发现大剂量服用4 h就能出现急性肾衰竭疾病，小剂量服用发病时间平均为2个月[11]。协和医科大学也在2003年发表了另一项研究：有6名患者在服用含关木通的中药平均2.7月后，出现了肾功能损害合并肾小管性酸中毒。积极治疗后，仍然有4人肾功能损害没能得到恢复[12]。2004年，我国卫计委发布通告：认为长期服用马兜铃类草药可引起马兜铃酸肾病，病理表现为寡细胞性肾间质纤维化，所服剂量越大、越久，致癌风险越高，在马兜铃科的药材关木通、马兜铃、青木香、寻骨风、广防已、朱砂莲和天仙藤中均检出马兜铃酸类物质，因此，最后取消了关木通在药典中的药用标准[13]。

鱼腥草中含有马兜铃内酰胺Ⅱ，不像马兜铃酸那样被世界卫生组织明确列为Ⅰ类致癌物，是否会引发肾脏损害，目前尚存在争议。1999年，德国癌症研究中心的科学家在马兜铃肾病患者的肾细胞内提取出DNA加合物，有小部分就是马兜铃内酰胺Ⅰ的加合物，发现马兜铃内酰胺可被肝酶再次激活，从而形成DNA加合物导致肾脏损伤[14]。2004年，北京大学的研究人员进一步发现：马兜铃内酰胺Ⅰ也能造成肾小管上皮细胞的损伤，其直接细胞损伤作用强于马兜铃酸[15]。然而，对于马兜铃内酰胺Ⅱ的肾毒性研究，目前仍然缺乏。

我国慢性肾病发病率一直处于较高的水平，特别是西南地区。根据2012年浙江大学附属第一医院发表在 《柳叶刀》上的研究结果，西南地区(包含四川、广西)慢性肾病发病率为18.3%(16.4%～20.1%)，远高于全国其他地区[14]，而西南地区也是传统上有鱼腥草食用习惯的地区。慢性肾病高发地区与鱼腥草食用习惯流行地区的地理位置上存在重合。

基于以上的推测，2016年6月，笔者所在团队基于互联网进行了一次鱼腥草横断面的调查研究，以期发现鱼腥草食用习惯与肾病发病的相关性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2016年6月12日至2016年6月30日通过互联网发放了在线调查问卷，主要通过新浪微博、知乎和果壳网的互联网媒体平台，一共回收了3 561份调查问卷，问卷回收率100%。调查过程中设定IP地址唯一，避免重复问卷的出现。根据回收的调查问卷显示：参与调查的3 561人中男性占到1 167人，女性占到2 384人，各个年龄段均有，平均年龄为29岁。除了澳门特别行政区，其他各省市区均有人员参与调查。

1.2 鱼腥草食用习惯

鱼腥草食用习惯包括鱼腥草食用频次与食用习惯时长。食用频次分为没有(0次)、偶尔(≤1次/月)、经常(2～3次/月)和频繁(≥4次/月)。食用习惯时长分为从没吃过、不到1年、1～5年、6～10年、11～20年、21～30年及30年以上。参考世界卫生组织所定义的吸烟指数(每天吸烟的支数乘以吸烟的年数)，笔者所在团队设计了“鱼腥草食用指数”，用以量化鱼腥草的食用习惯，即用鱼腥草每月食用频次乘以鱼腥草食用习惯时长来代表鱼腥草的暴露水平。

1.3 调查问卷

通过调查问卷专业网站“调查派”，参考其他已发表的、经过同行评审的慢性病流行病学调查研究设计调查问卷[15-16]，由肾脏疾病的全科医生和鱼腥草研究经验丰富的专家咨询后制定，再由2名外单位的同行专家(农业大学食品学院专家)修改后确定调查问卷。在2016年6月12日至2016年6月30日于互联网上投放。回答问卷采用便利抽样的方法，面向中文互联网，覆盖全境，进行在线填写调查问卷，同时设置为每个IP地址仅能回答一次，避免重复性回答。每份问卷包含被调查者的年龄、性别、地区、受教育程度和婚姻状况等人口学因素，鱼腥草食用习惯(包含鱼腥草食用频次与食用习惯时长)，既往肾脏疾病罹患情况(包含急性肾病、慢性肾病、血液透析、肾脏移植、泌尿系统恶性肿瘤与其他肾脏疾病)，以及吸烟情况、饮酒情况等混杂因素。年龄因素分为小于21岁、21～30岁、31～40岁、41～50岁、51～60岁及大于61岁共6组，受教育程度分为文盲与非文盲，婚姻状况分为已婚与其他，职业分为农民与非农民，吸烟分为现在吸烟、过去吸烟和不吸烟，饮酒同样分为现在饮酒、过去饮酒和不饮酒。

1.4 肾病诊断标准

因为本研究采用互联网问卷形式，未能实现肾病的现场诊断，采用的是患者自报肾病既往史。标准是二级及其以上医院出具过诊断意见书，诊断为急性或慢性肾病。在调查问卷前明确告知被调查者这一标准。

1.5 统计方法

收集鱼腥草的食用频次与食用习惯时长，计算得到鱼腥草食用指数，不同的鱼腥草食用指数对应肾脏疾病患病率。统计软件采用SPSS statistics 17.0，先用单变量、fisher确切概率法的精确卡方检验，判断不同鱼腥草食用指数所对应的肾脏疾病患病率有无差异。最后用患病率的显著性检验和估计相对危险度(RR)及其95% 可信区间(CI)的 Poisson回归。

2 结果与讨论

2.1 被调查者基线情况

图1 被调查者的年龄分布Fig.1 Age distribution of responders

本次调查一共有3 561人参与，其中男1 167人，女2 384人(图1)。由图1可知：按照年龄分组，21～30岁的被调查者最多，有1 478人，占到41.5%，平均年龄为29岁，这与我国互联网使用者年纪较轻的情况符合。被调查者所处的地区见图2。由图2可知：西南地区、华东地区和华中地区为比例最高的前3个地区。按照我国传统的地理区域划分，可以画出圆饼图，其中西南地区的被调查者为最多，占到37%，这与该地区参加调查的人大多有鱼腥草的食用习惯有关，可能更关注鱼腥草是否会导致健康问题有关。

图2 不同地区被调查者的占比情况Fig.2 The proportion of responders in each region

2.2 鱼腥草食用习惯、肾病患病的地域分布

将鱼腥草食用频次大于等于4次/月，或食用习惯时长大于10年，或鱼腥草食用指数大于40，称之为有鱼腥草饮食习惯，各省市区有鱼腥草食用习惯的被调查者占比情况见图3。

图3 各省市区有鱼腥草食用习惯的被调查者占比情况Fig.3 Proportion of respondents with Houttuynia cordata consumption habits in each province， municipality and autonomous region

由图3可以看出：贵州、云南、四川省及重庆市食用鱼腥草的频次与时长大于其他省市区，可以认为4个省市区平时有食用鱼腥草的习惯。急慢性肾病患病率的地域分布情况见图4。

由图4可知：本研究的各省市区(被调查者人数大于100)肾病患病率在1.3%～4.2%。调查发现的患病率最高的3位，分别为贵州省、湖北省和湖南省，这些地区不是鱼腥草食用习惯流行的地区，说明肾病发病有很多因素，会给本研究造成干扰。

图4 急慢性肾病患病率的地域分布情况Fig.4 Geographical distribution of prevalence of acute and chronic nephropathy

2.3 鱼腥草食用习惯、肾病患病的年龄分布

由于0～10岁与大于60岁的样本太少，故把年龄分布选择定在11～60之间。同样定义鱼腥草食用习惯为“使用频次大于4次/月，或者食用时长大于10年，或者鱼腥草食用指数大于40”，鱼腥草食用习惯的年龄分布见图5。

由图5可知：41～50岁的鱼腥草食用习惯所占比例最高。急慢性肾病患病率的年龄分布见图6。

由图6可知：急慢性肾病的患病在51岁后会显著升高，提示肾病的高发年龄在51岁之后。而本次调查研究的参与年龄主要集中在21～30岁，未有肾病高发年龄的被调查者参与，因此，会造成较大的混杂因素干扰。

图5 鱼腥草食用习惯的年龄分布Fig.5 Age distribution of responders with Houttuynia cordata consumption habits

图6 急慢性肾病患病率的年龄分布Fig.6 Age distribution of responders with acute and chronic nephropathy

2.4 鱼腥草食用习惯与肾脏疾病的关系

根据表1所列的数据，显示肾病患病率高低与鱼腥草食用指数并不存在线性相关。采用fisher确切概率法的精确χ2检验，χ2为0.935，但R值为0.988(>0.05)，各组之间的肾病患病率可以认为并不存在显著性差异。

考虑到影响肾病发病的风险因素很多，本研究为横断面研究，混杂因素无法排除，相关性可能淹没在大量的混杂因素之中。而鱼腥草食用习惯广为流行的地区，食用鱼腥草是一个可能导致肾病的因素；但其他没有鱼腥草食用习惯的地区，肾病发病则由其他因素导致。通常肾病高发于中老年人群，年龄较轻，肾脏代偿能力强的人群，肾病可能暂时没有表现出来。所以，尝试将贵州(黔)、四川(川)、云南(滇)及重庆(渝)这4个有鱼腥草食用习惯的地区，大于40岁的被调查者进行单独分析，以期尽可能减少混杂因素的干扰(表2)。

表1 鱼腥草食用习惯与肾病患病人数的关系

表2 黔川滇渝40岁以上人群的鱼腥草食用习惯与肾病患病人数(患病率)的关系

由表2可知：在鱼腥草食用指数小于20的情况下，肾病患病率均为0。鱼腥草食用指数大于20而小于40，肾病患病率提升为7.9%。当鱼腥草食用指数大于40，也就是有本研究所认可的鱼腥草食用习惯，肾病患病率进一步升至8.8%。从表面上看，肾病患病率有升高的趋势。

采用fisher确切概率法的精确卡方检验，发现卡方值为1.415，但R值为0.987(>0.05)，因此判断各组之间的肾病患病率仍然不存在显著性差异。

2.5 用Poisson回归分析鱼腥草食用习惯与急慢性肾病患病的关系

考虑到混杂因素特别是年龄对急慢性肾病患病率的影响，将年龄、性别等因素进行多因素逐步Poisson回归后，模型拟合优度概率值都超过0.05，结果见表3。

由表3可知：在多因素的Poisson回归分析后，高年龄仍然是急慢性肾病的危险因素，随着年龄的增高，急慢性肾病的患病率逐渐增高，有显著性差异，如11～20岁组的肾病患病率仅为51～60岁组的12.9%(4.5%～37.2%)。

调整年龄、性别之后，鱼腥草的食用习惯仍然与急慢性肾病患病率无相关关系。而且，本次调查未发现有泌尿系统恶性肿瘤的病例。

表3 进入逐步 Poisson回归模型的急慢性肾病患病率相关因素及其RR值

注：a为P<0.05;b为P<0.01。

3 结论

本研究未发现鱼腥草食用习惯与肾病、泌尿系统恶性肿瘤存在相关关系(R=0.988)，即使排除部分混杂因素(年龄、地区)，仍然未发现有相关关系(R=0.987)，因此，目前没有发现鱼腥草食用习惯与急慢性肾病流行存在相关性的证据。

本次横断面研究，限制较多，存在混杂因素无法排除，目前显示鱼腥草的食用习惯与肾病发病率不存在相关，也未找到泌尿系统恶性肿瘤。最大可能是因为参与调查的网民较为年轻，故鱼腥草的食用效应未能显现出来。本研究尝试排除部分混杂因素(年龄、地区)的干扰，但最终结果仍然未发现鱼腥草食用习惯与肾病患病率存在相互关系。

下一步建议可从事动物毒理实验与特定人群方面的研究。根据动物毒理实验可以提供较为可靠的结论，特别是针对马兜铃内酰胺Ⅱ的毒理研究，目前在学术界仍然是空白。对于特定人群方面的研究，可以选取鱼腥草食用习惯普遍地区的老年人群或者肾病患者，进行回顾性的病例对照研究或者前瞻性的队列分析，从而明确这种食品是否存在肾脏毒性。而西南地区的慢性肾病高发原因，还需要进一步进行调查研究加以明确。