产后出血患者大量输血治疗时血浆和红细胞的比例对凝血功能的影响

刘 敏

四川省南充市中心医院输血科 637000

产后大出血为产科常见的严重并发症之一，及时控制出血并为患者补充血容量为临床治疗该疾病患者的关键所在，其中输血治疗为其主要急救措施[1]。若在短时间内为患者输注的比例不当(血浆∶红细胞)，很可能诱发血液稀释性凝血功能障碍或者弥漫性血管内凝血等不良症状，严重者将威胁患者的生命安全[2]。故选择合理的比例进行配对显得尤为重要。基于此，本文进一步探讨在产后出血患者大量输血治疗时，血浆与红细胞的比例对其凝血功能的影响，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年10月—2017年11月我院收治的90例产后大出血患者为观察对象，将所有患者随机分为三组，每组30例。低血浆组中年龄23～38岁，平均年龄(30.99±3.05)岁；孕周35～42周，平均孕周(38.99±1.28)周；初产妇21例，经产妇9例。中血浆组中年龄23～38岁，平均年龄(30.97±3.04)岁；孕周36～42周，平均孕周(39.02±1.29)周；初产妇20例，经产妇10例。高血浆组中年龄23～39岁，平均年龄(31.05±3.02)岁；初产妇22例，经产妇8例。三组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本文已通过我院伦理委员会审核，患者及其家属均自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①产后2h内出血量>500ml者；②产后出血24h内需输注红细胞>10U者；③无凝血功能障碍者。(2)排除标准：①重度脏器功能障碍者；②先天性心脏病者；③表达障碍或精神疾病者。

1.3 方法 对所有患者采取补充血容量、预防感染、纠正酸中毒等常规救治措施，对伴有活动性出血或贫血症状的患者，及时输注血浆及红细胞。低血浆组：血浆∶红细胞=1∶2.5；中血浆组：血浆∶红细胞=1∶1；高血浆组：血浆∶红细胞=1.5∶1。随后每隔2h，应为患者检测1次血常规指标与凝血动能指标，以对输血方案进行相应调整。若患者体内血小板(PLT)<50×109/L，应采集PLT 1个治疗量；若纤维原蛋白(Fbg)<1g/L，应给予10U冷沉淀。

1.4 评价指标 (1)记录三组冷沉淀以及红细胞的输入量。(2)于输血前及输血24h后，采用凝血酶原时间检测试剂盒(Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH)测定凝血酶原时间(PT)、人纤维蛋白原酶联免疫试剂盒(上海科顺生物科技有限公司)测定Fbg值，活化部分凝血酶原时间检测试剂盒(Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH)测定活化部分凝血酶原时间值(APTT)。

2 结果

2.1 血液制品输入量 三组冷沉淀及红细胞输入量对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者血液制品输入量对比

2.2 凝血功能指标 输血前，三组凝血功能指标对比，差异无统计学意义(P>0.05)；输血24h后，低血浆组PT值、APTT值均高于中血浆组与高血浆组，Fbg值低于中、高血浆组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 输血前、后三组凝血功能指标对比

3 讨论

大量输血为抢救出血性休克、严重创伤患者的重要措施，但其并不安全，易导致出血、凝血功能障碍、低体温、酸碱失衡、循环超负荷、电解质紊乱等不良并发症，若不及时、有效防治，将导致病死率升高[3]。

目前，临床认为影响产后大出血患者凝血功能的相关因素如下：(1)大出血致使机体内凝血因子及PLT的大量流失；(2)库存血温度过低致使患者体温下降、PLT、凝血因子活性降低，而后诱发非凝血因子缺乏性凝血障碍症状；(3)因低灌注引发的酸中毒，将进一步促使凝血功能障碍加重；(4)在分娩过程中，患者体内纤溶机制与凝血机制将出现不同程度的改变，导致继发性凝血功能出现异常等。由于成分输血可有效减少或避免输血相关感染性疾病，可最大限度地利用血液资源，现已逐渐取代全血输血。学术界认为，红细胞与血氧比例是影响产后大出血患者生存率的相关独立因素，此外，也有部分学术人员认为，大量输血时初始阶段就应将血浆与红细胞按照1∶1的比例输入，而非发生凝血功能障碍症状时，才给予血浆输注[4]。

较常规创伤性大出血患者而言，产后大出血事件的发生更加突然，同时难以预料，部分患者发生该症状时并无危险因素，故致使临床合理输注血液制品的难度系数较高。有文献表明，当临床医师预计患者输注的红细胞悬液将明显>10U时，及时于早期整体输注血浆及红细胞悬液，可有效纠正弥漫性血管内凝血以及凝血功能障碍[5]。本文结果显示，三组血液制品输入量并无明显差异，但输血24h后，低血浆组PT值、APTT值均高于中血浆组与高血浆组，Fbg值低于中血浆组与高血浆组，表明为产后大出血患者输注足量的血浆，可有效改善凝血功能。分析其原因如下：普通冰冻血浆中较为缺乏不稳定凝血因子Ⅴ及Ⅷ，而血浆中含有全部凝血因子，因此，输注血浆可全面改善大出血患者的凝血功能。但值得注意的是，血浆比例过高，将增加患者对血浆蛋白产生过敏的风险，同时也易出现输血相关急性肺损伤等不良并发症，故1∶1的比例较为合适。有文献表明，在大量输血时应密切关注PLT值，为防止凝血功能障碍，应在早期将血浆、红细胞、PLT按照1∶1∶1的比例进行组合输注，以改善凝血功能[6]。本文中，仅有3例患者PLT值<50×109/L，且均已对其补充了PLT。该现象与大量输血时，PLT可从骨髓、肺、脾中释放出有密切关联。

综上所述，产后出血患者大量输血治疗时，按照血浆∶红细胞=1∶1的方案输注，效果更佳，可有效减少凝血功能障碍、对血浆蛋白过敏等风险。