脉搏指示连续心输出量监测在脓毒性休克患者液体复苏中的应用

贺芙云 张成炬

厦门大学附属中山医院中心ICU，福建省厦门市 361000

脓毒性休克是脓毒症的一种形式，其明显循环和细胞代谢异常显著增加了患者的病死率。目前脓毒性休克已成为重症监护病房(ICU)患者主要死亡的原因之一。积极有效的液体复苏是治疗脓毒性休克的有效方法之一，加强该类患者血流动力学的监测，对于提高疗效至关重要。本文探讨脉搏指示连续心排量监测手段用于脓毒性休克患者液体复苏中的指导作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院重症医学科2015年8月—2017年12月脓毒性休克患者68例，随机分为对照组和观察组，各34例。观察组男15例，女19例，平均年龄(64.7±7.3)岁；对照组男16例，女18例，平均年龄(65.9± 7.6)岁。两组患者的临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，本文经本院医学伦理委员会批准，并与家属签署知情同意书。

1.2 方法 对照组患者根据患者血压、心率、中心静脉压等指导液体复苏治疗，维持CVP在 8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)水平，在 CVP<8mmHg 时，积极采取液体复苏治疗;在CVP>12mmHg时,限制液体入量并采用血管活性药物治疗，维持MAP>65mmHg。观察组患者根据PiCCO监测参数值指导液体复苏治疗: 血管外肺水指数(ELWI)<3ml/kg、胸内容量指数(ITBI)<850ml/m2时，予以加快补液；ELWI在 3～7ml/kg，ITBI在850～1 000ml/m2时，控制液体入量;ELWI>7ml/kg，ITBI>1 000ml/m2时，在限制补液的基础上，采用利尿剂排出过多的液体; 根据 PiCCO 监测参数水平，调整去甲肾上腺素等血管活性药物的剂量，维持 CI>2.5L/(min·m2)、SVV<10%、ITBI在850～1 000ml/m2、ELWI<3～7ml/kg、MAP>65mmHg。

1.3 观察指标 观察两组患者6h复苏治疗后的ScvO2水平，血乳酸及尿量、氧合指数、机械通气时间、入住 ICU 天数，肺水肿发生率和28d病死率。

2 结果

2.1 两组治疗6h后ScvO2、氧合参数、尿量、血乳酸对比 观察组患者6h复苏治疗后的 ScvO2水平与氧合指数均显著高于对照组,血乳酸水平明显低于对照组,两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组的尿量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组治疗6h后ScvO2、氧合参数、尿量、血乳酸对比

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组患者液体入量、机械通气时间、肺水肿、病死率及入住ICU天数的比较 观察组24h时补液量较对照组更多,机械通气时间、入住 ICU 天数均显著短于对照组，肺水肿发生率和28d病死率均低于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者液体入量、机械通气时间、肺水肿、病死率及入住ICU天数的比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

脓毒性休克是临床上常见的危急重症，死亡率高达40%以上，患者往往存在有效循环血容量绝对或相对不足，存在血流动力学不稳定，表现以外周循环阻力减小、心排血量增大、动静脉氧含量降低，并伴有乳酸水平的升高[1]等。积极有效的液体治疗可增加心排血量，改善组织器官灌注量，进而改善组织器官的供血供氧[2-3]，改善患者的各项临床指标[4]。然而，在临床实际应用中，脓毒性休克患者往往病情复杂、生命体征瞬息万变，容易存在用药过量或不足等严重影响患者疗效及生命安全的事件。因此，加强对患者各项生命体征的监测，实现实时精准治疗，有助于提高治疗效果。

PiCCO是将肺热稀释法与动脉脉搏波形技术结合起来，从而达到连续监测心输出量、胸内血容量、血管外肺水指数、全心舒张末期容积等反映心脏功能和血管阻力变化以及独有的肺水参数等各种参数的目的。有研究发现PiCCO提供的全心舒张末期容积指数和胸腔内血容量指数可作为心脏负荷的灵敏度指示器，是较中心静脉压更好的心脏前负荷指标[5]。本文亦发现，应用PiCCO监测干预进行液体复苏治疗后，患者的乳酸水平、SaO2及氧合指数等指标测量值在治疗 6h后显著好转，治疗24h时补液量较对照组更多,机械通气时间、入住ICU天数、肺水肿发生率和28d病死率也明显改善， 提示应用PiCCO监测可以更加准确地反映患者心脏功能、容量负荷、血管张力及肺血管通透性等情况，可以更加准确地针对患者的血流动力学特点进行精准的使用血管活性药物及液体管理，减少并发症，改善患者预后。

综上所述，将PiCCO监测应用在脓毒性休克液体复苏，能够更加有效提高复苏效果，减少并发症，值得推广使用。