不常规肠道准备在回肠造口还纳手术中疗效分析

傅木海 郭银枞 姚开源

福建省漳州市医院普通外科 363000

完全肠道准备即机械性肠道准备和抗菌素肠道准备，长期被认为是胃肠道手术前必备条件，不清洁的肠道被认为是术后切口感染和术后腹腔感染的重要因素。然而，在快速康复外科的背景和众多循证研究证据面前，择期胃肠手术不常规肠道准备获得不少外科医生的认可[1]。本文回顾性分析2014年11月—2017年10月我科行择期末端回肠造口还纳手术86例患者的资料，旨在评估不常规肠道准备在末端回肠造口还纳手术中的安全性、有效性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2014年11月—2017年10月因择期行回肠造口还纳患者86例作为观察对象，根据术前是否行肠道准备将其分为观察组(无肠道准备组)40例和对照组(肠道准备组)46例。纳入标准：既往直肠癌手术行预防性末端回肠造口患者，双腔造口，无消化道穿孔、梗阻，无心肝肾等器官的器质性病变；排除标准：急诊手术(如活动性出血、肠梗阻、穿孔)。两组患者在性别、体质指数、年龄、手术方式及是否合并糖尿病等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 观察组(无肠道准备组)术前低渣半流质饮食，术前6h禁食，术前3h禁饮，手术切皮30min前预防性抗菌素静滴，术后48h内预防性使用抗菌素。对照组(肠道准备组)术前2d流质饮食，术前1d晚上将聚乙二醇清洁散1包配3 000ml温水冲服，1h内喝完，若仍不干净，再予灌肠或口服长松等，直到排出清水样便。术前2d口服甲硝唑和左氧氟沙星等抗菌药；手术切皮30min前预防性抗菌素静滴，术后48h内预防性使用抗菌素。两组患者均在全身麻醉下行回肠造口还纳术即小肠部分切除术，均行小肠侧吻合。

1.3 观察指标 观察两组患者术后进食时间、术后住院时间等情况以及两组患者术后发生切口感染、腹腔感染、吻合口瘘情况。腹腔感染是指腹腔引流液培养出细菌或有发热、腹痛等症状，腹腔引流液浑浊。吻合口瘘是指腹腔引流管引出脓性浑浊或粪水样液体，出现发热、腹痛、腹膜刺激征等症状，腹部影像学提示吻合口瘘可能。

2 结果

观察组术后进食时间及术后住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后发生切口感染、腹腔感染、吻合口瘘等并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后情况比较

3 讨论

胃肠道恶性肿瘤是影响人类健康比较常见恶性肿瘤之一。手术切除治疗是最主要的治疗手段，是肿瘤综合治疗最主要措施。然而胃肠道手术并发症多，其中主要并发症是切口感染、腹腔感染、腹腔脓肿、吻合口瘘，甚至弥漫性腹膜炎等感染性并发症。这些感染源一般认为是肠道细菌，因此减少肠腔内粪便的负荷，减少肠腔内细菌的数量，理论上可以有效地减少术后感染相关并发症。因此术前常规肠道准备是胃肠道手术前先决条件，这个理念得到了外科医生的认可，进而写进了教科书。但是术前肠道准备仍缺乏确切循证医学依据，在多个随机对照试验中未能证实[2]，甚至有中心研究认为不但不会降低感染性并发症，甚至会增加造成吻合口瘘发生率[3]。

本文结果显示，在小肠部分切除手术中，未行肠道准备的手术病人，在吻合口瘘等术后感染并发症方面并不会增加发生率。考虑到消化道重建操作多在直视下进行，吻合肠管血运较好，通常不会有张力，器械吻合后可手工加固，且肠道内压力相对较低，出现吻合口瘘的发生率较低，本文中无论肠道准备组还是非肠道准备组均只出现1例吻合口瘘，均保守治疗后治愈。

首先对肠道准备提出质疑的是，Hughes在1972年提出取消术前的机械肠道准备的建议。之后Guenaga KF等发表多篇Meta分析文章，显示肠道准备组和非肠道准备在结直肠术后吻合口瘘发生率方面比较差异均无统计学意义；但文章也提出，有几项研究对于位于腹膜反折部位以下，且切除后实施吻合的直肠癌患者以及结直肠肿瘤较小而术中需要肠镜定位者，仍然选择性实施机械性肠道准备[4]。2016年，Chan等[5]的回顾性对比性研究认为，无机械性肠道准备并不增加行腹腔镜结直肠癌切除术患者的手术并发症发生率，对操作时间和中转手术率无影响。

而且肠道准备对于围手术期患者是不小的应激，不利于患者快速康复，目前机械性肠道准备主要包括顺行口服泻药和逆行灌肠。常用口服泻药行机械性肠道准备常常需短时间内冲服3～4L水，这样患者容易产生焦虑、烦躁等负性情绪[6]，可能导致患者对治疗产生抵触心理。而且肠道准备会引起肠壁损伤，导致肠壁水肿，肠道表面黏液和上皮细胞消失，炎症细胞浸润等改变，还可能造成脱水，电解质紊乱，导致深静脉血栓形成增加，一项荟萃分析显示术前行肠道准备的患者更容易出现心血管事件(4.0%和2.5%;P<0.05)。经肛逆行灌肠患者舒适度比较差，存在损伤肠管的风险；肠腔内压力升高后，可能导致结直肠癌细胞脱落种植风险和刺激肿瘤增加转移可能。不恰当的肠道准备，使肠腔内聚集大量液体，导致肠梗阻，容易导致术中肠内容物溢出，增加术中污染风险,多因素分析显示，术中肠管破裂或肠内容物溢出是没有污染的出现外科部位感染(SSI)的3.9倍之高。

由于本文样本量较少，只有86例，且属于回顾性研究，存在偏倚可能，需要更多前瞻随机研究证实，但笔者认为小肠部分切除手术前不常规肠道准备是安全有效，不会增加术后吻合口瘘等发生率，而且能够缓解肠道准备带来的焦虑情绪及应激反应，降低癌细胞脱落种植风险可能，加速患者快速康复。