顺序硬脑膜切开法在特重型颅脑损伤手术中的应用

郭振峰

山西省临汾市人民医院 041000

目前，临床上常选择手术治疗特重型颅脑损伤患者，以防止患者病情持续恶化而丧失生命，而近年我国医疗事业飞速发展，各种术式被提出并广泛应用，但对于特重型颅脑损伤患者则均有不同的适应性与有效性[1-2]。本文纳入对象以单盲法分为两组，为两组患者施以不同的切开方法，旨在探讨特重型颅脑损伤患者接受顺序硬脑膜切开的手术治疗情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月—2018年3月收治的特重型颅脑损伤患者40例作为观察对象，采用随机数字表法将其以单盲法分为两组，每组20例。对照组中男11例，女9例；年龄23～57岁，平均年龄(42.09±4.26)岁；致伤原因：车祸7例，跌伤5例，坠落4例，打击3例，挤压1例。观察组中男12例，女8例，年龄25～59岁，平均年龄(42.17±4.38)岁；致伤原因：车祸6例，跌伤4例，坠落5例，打击2例，挤压3例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组患者接受常规硬脑膜切开法，于患者病灶处取掉8cm×8cm的骨瓣，剪开硬脑膜以减压，实施血肿清除处理后置入引流管并缝合。观察组患者接受顺序硬脑膜切开法，额头处骨瓣应选择靠近于下中线位置，颞处颅骨应咬除到中颅窝底位置，确保蝶骨嵴被充分咬除；硬脑膜切开的顺序是根据硬膜切开法，将颞部硬膜切开后翻转硬膜缘，注意切口要相平于骨窗位置，并距离骨窗缘4～6mm位置，之后再将颞肌缝合；于已经切开的颞部硬膜切口位置开始清除血肿，亦或是为患者行颞极减压；再将额部硬膜切开，保证切口和额前位置的骨缘相平，于外侧裂附近位置转至后端1～2cm位置；开始为患者清除掉额部的血肿，对脑组织挫裂进行详细处理，之后再对患者的脑压、脑挫裂程度进行详细评估，再选择是否为患者进行额极切除内减压，并根据结果确定减压范围；为患者处理好额部之后，则基于蝶骨嵴行弧形切开侧裂表面硬膜，注意要保证颞部及额部的硬膜切口呈相连状；之后为患者开始清除外侧裂位置的血肿，将额顶部的硬脑膜呈放射状剪开；详细清理硬膜下血肿、挫裂脑组织等，为患者快速止血起效后，开始把颞肌、骨膜慢慢翻下来，并将其以硬膜缘缝合。

1.3 效果评价 根据格拉斯哥昏迷评分(GCS)评价治疗效果：轻度昏迷：13～14分，中度昏迷：9～12分，重度昏迷：3～8分；治疗总有效率=(轻度昏迷+中度昏迷)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件分析处理所得数据，计数资料以(%)表示，以χ2检验；以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床效果比较 观察组临床治疗有效率(95.00%)比对照组(75.00%)高(P<0.05)；见表1。

表1 两组临床效果比较〔n(%)〕

注：两组总有效率比较，χ2=4.076 5，P<0.05。

2.2 两组并发症发生情况比较 观察组并发症总发生率(10.00%)比对照组(35.00%)低(P<0.05)；见表2。

表2 两组并发症发生情况比较〔n(%)〕

注：两组并发症总发生率比较，χ2=3.697 8，P<0.05。

3 讨论

颅脑损伤为神经系统疾病之一，通常患者均因车祸或者坠落、击打等因素致伤。临床上将格拉斯哥昏迷评分3～5分视为危重患者称为特重型颅脑损伤，患者病情危重、进展快，可在短时间内失去生命，临床治疗时的难度极大。目前，临床上大都选择去骨瓣减压术治疗特重型颅脑损伤，该术式虽可获得良好的效果，不过行此手术过程中，患者出现急性脑膨出的概率很大，稍有不慎便会导致患者残疾或者直接死亡。现代医学研究结果显示，重型颅脑损伤患者手术过程中出现脑膨出的因素较多，比如患者的脑血管呈调节异常或者障碍的情况，故而出现弥漫性脑肿胀并促使挫裂伤加重，随后便出现脑水肿加重的情况，导致患者出现术野之外位置、脑深部形成迟发性血肿。

术中减压太快出现迟发性血肿、弥散性脑肿胀为特重型颅脑损伤患者发生术中脑膨出的关键。既往常选择常规手术方式为患者进行血肿清除、颅脑减压等，王燃[3]的研究结果显示，常规手术方式勉强能够清除血肿及脑挫裂伤灶，不过骨窗打开的程度较小，并不能将患者的损伤处充分暴露，血肿清除并不完全，颅内减压也不完全，出现术后并发症的概率很大，比如二次脑损伤等，治疗组患者接受标准大骨瓣开颅内外减压术后，GCS评分3～5分为44.09%，6～8分为34.69%，9～12分为20.40%，比对照组的68.75%、31.25%、0%高，未见中、重度残疾患者，恢复良好患者占比79.60%，比对照组中残33.33%、重残2.08%、恢复良好患者占比25.00%优(P<0.05)，可见特重型颅脑损伤患者以常规手术方式治疗的临床效果欠佳，不仅病情恢复程度低，患者中、重度残疾发生率亦高。

近年我国医学界对顺序硬脑膜切开法治疗特重型颅脑损伤手术的研究尤为关注。顺序硬脑膜切开法实施过程中，注重每处硬脑膜切开后先将硬膜下进行处理，其中包括血肿清除及挫裂脑组织进行科学严格的处理，并实施有效的内减压，之后将下一处的硬膜切开，以同样方法处理硬膜下情况，经此方式剪开所有硬膜。此切开方法可为术者留有更多的时间清除脑组织内的血肿，并科学有效地处理挫裂伤，使脑组织内得到更科学的处理，行内减压后施以及时止血等，经此操作能有效减少患者的脑组织体积，患者出现颅内高压行脑疝死亡的概率极小。此切开法下患者可得到短时间内的颅减压及缝合、关闭颅腔，对脑膨出的时间起到了抑制作用。治疗过程中是逐层的将硬脑膜切开，确保了颅内压降低稳定，避免或减少了患者出现迟发性血肿[4-5]。本文结果显示，观察组患者接受顺序硬脑膜切开法后，临床治疗总有效率高于对照组，并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。

综上所述，顺序硬脑膜切开法在特重型颅脑损伤手术中的应用价值高，可在临床上广泛推广。