降落伞缝合法在全腔镜胰头十二指肠切除术胰肠吻合中的应用

王广伟 张树彬

(河南省许昌市立医院普外科，许昌 461000)

全腔镜胰头十二指肠切除术(total laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TLPD)是普外科领域难度较大的手术之一，胰肠吻合更是复杂，术后容易发生胰漏，导致腹腔内脓肿、感染、出血等，是导致术后死亡的主要原因[1,2]。为预防胰漏的发生，胰肠吻合方法不断改进，主要为胰管对空肠黏膜吻合及其改良吻合方法。受降落伞式血管吻合技术的启发，我们根据胰肠吻合的特点改进吻合方法，缝线最初并不拉紧，待吻合口后壁连续缝合完毕后，逐渐收紧缝线，此时，吻合口后壁侧类似降落伞样，前壁吻合亦然，故以“降落伞式吻合法”命名。2015年7月～2018年4月完成14例(河北医科大学第二医院肝胆外科10例，河南省许昌市立医院普外科4例)，取得良好的效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，男11例，女3例。年龄38～70岁，平均53.7岁。11例进行性加重皮肤黄染、目黄，伴皮肤瘙痒；2例上腹部胀满不适、纳差，进行性消瘦；1例CT检查发现胰头占位。胃镜检查提示：十二指肠乳头附近新生物4例，取病理检查诊断十二指肠腺癌；十二指肠壶腹部占位4例，病理检查提示壶腹部中分化腺癌。CT和MRCP检查诊断胆总管下段占位3例，胰头占位3例(最大直径0.7～3 cm)。术前总胆红素104.0～446.5 μmol/L(正常值1.71～17.1 μmol/L)，平均191.6 μmol/L，血白蛋白及血红蛋白均纠正至正常范围内。

病例入选标准：胰头肿瘤直径≤3 cm；无肝脏、腹膜及网膜等转移，腹腔动脉、下腔静脉、门静脉及肠系膜上静脉等无受侵征象，无远处转移。

1.2 手术方式

均行五孔TLPD，Child法重建消化道[3]，胰腺采用胰-肠端侧降落伞吻合法进行吻合，具体操作步骤如下：

(1)超声刀离断胰颈，胰腺断面出血点电凝止血或缝扎止血。充分游离胰腺断端(约3 cm)，远端胰管内置入管径适宜的硅胶管引流，3-0可吸收线缝合固定。将空肠远断端自横结肠系膜后方、结肠中动脉右侧上提备吻合。

(2)用一根单针3-0普理灵线，从胰腺上缘开始，第一针距离胰腺断端约1 cm，于胰腺上缘开始贯穿缝合一针，与相对应部位空肠的浆肌层行“8”字缝合一针，行胰腺断端半贯穿、空肠浆肌层连续缝合至胰腺下缘(图1、2)，逐步收紧缝线(图3)，完成胰肠后壁吻合。

(3)助手维持后壁缝线张力，术者在拟吻合部位空肠侧壁做一小切口，将之前置入主胰管的硅胶管插入空肠内，利用之前普理灵线将胰断端前壁与空肠浆肌层连续缝合至胰腺上缘会师，轻轻提拉收紧缝线(图4)，与上缘线头打结完成吻合。

图1 降落伞法胰肠吻合后壁示意图 图2 降落伞法胰肠吻合后壁 图3 收紧胰肠后壁缝合线 图4 胰肠前壁吻合

2 结果

14例手术均顺利完成，平均手术时间345 min(270～560 min)，降落伞法胰肠吻合平均时间25 min(18～38 min)。根据国际胰腺外科研究组诊断标准[4]，术后胰肠吻合口生化漏1例(术后第2～5天胰肠吻合口部位引流液检测淀粉酶均超过800 U，经持续引流，应用全胃肠外静脉营养支持，生长抑素辅助治疗，术后15天引流液逐渐减少，连续3天引流液<5 ml，引流液淀粉酶60 U，术后第22天拔除腹腔引流管)。无胃肠吻合口漏、肺部感染、腹腔感染，无胆漏。胃瘫1例，术后3天短暂进食清流食，第4天出现腹胀，呕吐胃内容物，连续5天每日胃肠减压引流出胃液>800 ml，术后第8天诊断胃瘫，经肠外营养支持、胃肠减压、胃肠动力药物及中医针灸治疗，术后40天拔出胃管，从流食逐步过渡至正常饮食，50天完全恢复正常饮食。术后病理：十二指肠乳头高分化腺癌4例，胆总管下段中-低分化腺癌3例，壶腹部中分化腺癌3例，胰头部中-低分化腺癌2例，壶腹部绒毛管状肠型腺瘤伴低级别上皮内瘤变2例。除1例胃瘫术后住院56 d、1例生化漏26 d外，其余12例术后住院9～12 d，平均10 d。术后均随访2个月。

3 讨论

受腹腔镜技术或腹腔镜二维图像的影响，胰腺钩突安全切除和胰肠吻合是手术难点之一，杨帆等[5]采用“钩突优先，动脉先行”的方法较好地解决了这一问题，但全腹腔镜胰肠吻合依然是技术瓶颈之一，也是最易引起术后严重并发症的关键步骤。因此，熟练掌握TLPD胰肠吻合技术是降低术后胰漏等并发症的关键环节。

胰肠吻合有3种吻合方式，即胰管-空肠黏膜吻合、捆绑式胰肠吻合和套入式胰肠吻合。其改良术式多达30余种[6]，如胰管对空肠黏膜端侧吻合、套入式胰腺空肠端端吻合、捆绑式胰肠吻合、包卷式胰肠吻合、双荷包缝合[7～9]、贯穿式胰管空肠黏膜吻合[10]、Blumgart法[11]、一针法[12]、Cattle-Warrent法[13]等，何种吻合方式更适合腹腔镜下操作仍需进一步研究[7]。然而无论哪种吻合方法，全腹腔镜下吻合仍受到一定限制，耗时、操作困难、学习曲线较长仍是目前面临的主要问题。

受降落伞式血管吻合技术的启发，我们将这一技术应用到TLPD胰肠吻合的操作中。降落伞式吻合使空肠和胰腺断面间尚有一定的距离，不会遮掩后壁的缝合操作，避免损伤后方的肠系膜上静脉，同时，良好的显露使后壁吻合更确切，待吻合口后壁缝合完毕后逐渐收紧缝线(图1)，在助手保持后壁吻合线张力的同时，把胰液引流导管置入空肠。前壁吻合亦然。此吻合方法类似“降落伞”样，故以降落伞式吻合命名。

单针降落伞式胰肠吻合法具有以下优点：①由于降落伞式吻合可以将张力均匀分布在每一针缝合线上，吻合口张力均匀分配。质软或质脆的胰腺断端如果间断吻合，反复缝合、打结，易造成组织割裂。普理灵缝线光滑，多针连续缝合后仍可一次缓慢收紧，使缝线与组织间的张力均匀、柔和地分布，避免割裂影响血运，保证吻合的严密和可靠。②连续缝合，只需掌握合适的边距和针距，最后打结即可，避免繁琐的吻合步骤。③吻合口后壁显露良好，每一针都在直视下，做到准确可靠，避免损伤肠系膜上静脉。④普理灵缝线为聚丙烯缝合线，性质稳定，缝线反应小，且不可吸收，不会因胰液和胆汁作用致缝线张力降低导致吻合口愈合不良。

单针降落伞式胰肠吻合法尽管操作简便、可靠，但仍需要注意以下几点：①避免普理灵线过短，一般选择长度25～30 cm，缝合时避免缝线打结影响顺滑性，减轻收紧缝线的困难和线结对组织的损伤；②缝合时应顺应针的弧度进出针，切忌生拉硬拽，胰腺端缝合边距0.6 cm为宜，胰断面出针包含1/2～2/3断面，空肠侧避免穿透肠壁，并稍多带一些浆肌层组织，使缝线收紧后有足够的组织覆盖胰断面，避免胰肠吻合间隙积液，同时均匀的压力避免胰断面出血；③靠近胰液引流导管置入空肠开口部位的缝合特别注意严密性，至少有4针在4个方向包围在引流导管周围，原则是胰液引流导管置入空肠部位不留间隙；④后壁缝合完成后收紧缝线，应轻柔、均匀向足侧施加拉力，必要时可辅助应用空针挑起收紧缝线。

没有哪一种吻合方式适用于任何情况[6,7]，所以TLPD术中应根据病人的具体情况采用个体化吻合方式[6]。单针降落伞式胰肠吻合法简便、迅速、严密、止血效果良好的特点，在TLPD中有一定的临床实用价值，但其安全性仍需要多中心大数据支持。