骨搬移术后癫痫发作致股骨颈骨折1例报告

王忠正，侯志勇

(河北医科大学第三医院创伤急救中心三区，河北 石家庄 050051)

股骨颈骨折是一种临床上非常常见的骨折，年轻的股骨颈骨折患者多数是由高能量创伤引起，缺血性坏死及骨不连的发生率较高。癫痫是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂大脑功能障碍的一种慢性疾病。癫痫的临床发病率较高，临床症状表现为运动、感觉、意识、精神等功能障碍，影响患者及家属的生活质量[1]。然而年轻无外伤由癫痫发作引起的股骨颈骨折较为少见。国外文献报道：75%的癫痫患者易发生骨折，而且如后期癫痫得不到良好的治疗会对患者造成其他伤害。本文介绍1例右胫腓骨远端开放骨折行骨搬移术后1年因癫痫发作再次致右侧股骨颈骨折患者的治疗经过，简要探讨癫痫患者长期服用抗癫药和发生骨折后在骨折愈合的漫长过程中如何造成了继发性骨质疏松，该患者癫痫再次发作是由不规律服药还是血清钙离子降低引发的，癫痫发作时肌肉的瞬时收缩引发骨折的力学原理及该类患者围手术期的治疗策略和相关注意事项，并对相应文献及相关病例进行学习、整理以作为临床参考。

1 临床资料

39岁男性患者，2016年8月7日摔伤致右胫腓骨远端开放骨折，就诊于我院急诊科，行急症清创+外固定术；术后患者右胫腓骨远端大块骨质缺损伴伤口感染，行抗生素骨水泥填充+VSD覆盖术；后行右胫骨骨搬移术，术后坚持骨性延长每日延长1 mm，直至右胫腓骨远端达到骨性对接，每周摄X线片复查，停止延长后，准予出院静养，定期来院复查。

患者于2017年9月17日再次门诊就诊，患者自诉于半月前无明显诱因夜间癫痫发作，睡醒后自觉右髋关节疼痛，无坠床及坠倒情况，右髋关节不敢活动，未予治疗，后就诊于我院，门诊检查示右股骨颈骨折(见图1)。入院查体：右下肢呈轻度外旋外展畸形，右髋部稍肿胀，局部未见明显瘀青斑，右侧腹股沟中点处压痛明显，右髋部活动障碍，双下肢基本等长，右小腿骨搬移术后外固定架固定良好，外固定针道处无红肿及渗出，右足趾感觉、运动可，末梢血液循环好。实验室检查：血清Ca2+2.37 mmol/L，在院期间Ca2+指标整体偏低，最低达2.05 mmol/L。患者入院后积极完善相关检查，详细询问病史，既往慢性癫痫病史4年余，口服抗癫痫药物治疗，骨折期间未按医嘱规律服药，治疗中断，初步诊断为癫痫发作致右侧股骨颈骨折，请神经内科医师会诊，给予基础抗癫痫药物治疗，后行右股骨颈骨折闭合复位内固定术。术后复查X线片示骨折复位良好(见图2)，积极预防骨折术后相关并发症，积极指导其进行功能锻炼。出院嘱其规律口服抗痫药物、监测并补充维生素D并加强防护措施，定期门诊复查并对患者定期随访。结果患者癫痫得到良好的控制，半年间未再次发作，右股骨颈骨折达到良好的骨性愈合。

2 讨 论

我院出现1例右胫腓骨开放骨折行骨搬移手术后因癫痫发作再次致右股骨颈骨折的患者。这类患者实为少见，故对此展开一系列的研究和部分资料的学习整理。癫痫患者长期服用抗癫药和发生骨折后在骨折愈合的漫长过程中如何造成了继发性骨质疏松，该患者癫痫再次发作是由不规律服药还是血清钙离子降低引发的，癫痫发作时肌肉的瞬时收缩引发骨折的力学原理及该类患者围手术期的治疗策略和相关注意事项，成为我们讨论的重要内容。

图1 2017年9月17日入院后影像学资料示右股骨颈骨折 图2 术后X线片示右股骨颈骨折闭合复位良好

2.1 长期服用抗癫药(antiepileptic drugs，AEDs)易造成继发性骨质疏松 根据癫痫的治疗原则，大部分患者需要长期甚至终身服药，而大多数抗癫痫药物有不同程度的副作用。临床数据显示在服用AEDs的患者中，50%均出现了髋骨和脊柱的骨密度(bone mineral density，BMD)降低[2]。长期使用AEDs导致癫痫患者骨折风险增加的原因有两点：平衡能力的下降和BMD的下降。本患者夜间发作无坠伤及坠倒外伤史，故BMD下降导致骨质可能性极大。抗癫痫药物有肝酶诱导作用，造成维生素D的分解代谢加速，减少胃肠道的钙摄入量。维生素D缺乏是骨质疏松的重要危险因素之一，维生素D的主要功能是促进肠道对钙、磷的吸收、提高血钙浓度，增加骨密度、加强骨骼肌的力量。同时甲状旁腺素分泌增加，甲状旁腺素增加也使得降钙素的分泌增加，钙素、骨重塑激素通过与破骨细胞的降钙素受体结合抑制骨吸收，同时刺激成骨细胞形成，增加其活性[3-4]。近年来许多国内外临床及动物实验相继阐述并证实了长期服用AEDs的癫痫患者均出现了不同的骨密度减低及骨生化指标的异常，发生不同程度的骨质疏松，近60%的服用AEDs的患者有骨量的减少或骨质疏松。一项研究显示，54例服用AEDs的成年男性患者，平均观察19个月后发现股骨颈骨密度下降[5-7]。本文患者既往癫痫服药史4年，发生继发性骨质疏松性骨折的可能性极大。

2.2 骨搬移术后骨折愈合过程中造成继发性骨质疏松 本例患者是右下肢开放骨折术后骨质缺损伴窦道感染骨不愈合，为减少下肢短缩的程度，采用骨搬移技术即人为的切断长骨，利用可移动的外固定装置沿其纵轴方向持续缓慢地牵引，让截断的有活性的骨块按其设计的方向、合适的速度和合理的频率进行移动，移动至预想位置，我科在彻底清创后，利用Ilizarov环形外固定架固定为该患者治疗[8]。但骨延长和骨搬移根据延长、搬移距离要经历数周到数月甚至数年的漫长过程，加之患者术后皮肤软组织感染，行多次清创、骨水泥链珠置入术，所以在此期间患者需长期卧床制动，骨骼机械应力减少，导致体内骨形成与骨吸收平衡破坏，成骨细胞介导的新骨形成减少，而破骨细胞介导的骨吸收增强，从而导致局部或全身骨量丢失形成骨质疏松。患者骨折发生率显著增加。骨质疏松症是骨结构的退变，是一种空间力学结构的定向、有序的退变过程。研究显示，卧床和制动时间是髋部骨密度减低的独立预测因子[9-10]。相关实验研究表明卧床2～3个月就可以引起青壮年骨量的丢失。因此，该青壮年右胫腓骨远端开放骨折骨搬移术后患者因病情或治疗需要长期卧床可引起骨量丢失与骨强度减低，造成继发性骨质疏松[11]。在临床工作中，我们发现年轻人非骨质疏松患者骨折后维生素D也普遍缺乏。25(OH)D水平降低可能与骨折后的断端丢失或参与骨修复有关。另外25(OH)D减低考虑可能与术中清除大量淤血、恢复骨的连续性、术后断端再次重新修复使维生素D持续消耗有关。此外，患者围手术期在室内休养，皮肤光照减少，在无外界补充的情况下，体内的维生素D含量必将进一步持续下降形成继发性骨质疏松，本例患者情况与其相符[12]。

2.3 血钙与癫痫发作的关联 郭鹏等[13]通过对细胞生理学的研究发现Ca2+作为一种信使参与多种细胞功能活动的调节。目前绝大多数研究已经证明癫痫灶脑细胞内Ca2+浓度高达阈值上限是癫痫发作的直接原因。后来发现Ca2+浓度的极度降低亦会引起癫痫灶的兴奋，促进癫痫灶的异常放电，导致癫痫发作。Ca2+在脑细胞外抑制脑兴奋性和在脑细胞内产生兴奋的双相不同作用，决定了Ca2+在癫痫的发生和治疗中的特殊地位。骨折后机体处于应激状态，会引起一系列全身及局部生理和生化改变，而钙作为骨骼重要组成成分也会发生相应的变化，一方面在骨折处软组织损伤，血液循环障碍形成酸性环境，骨骼中钙溶解释放血液中，另一方面骨折后成骨细胞增值、分化，大量血液中钙重新沉积到骨骼上，因此骨折后血清中的钙并不会显著降低，这可能就是本例患者骨折后血清钙水平略低于正常水平的原因。对于年轻人骨折后制动导致的急性骨丢失可随着肢体功能性活动的恢复，丢失的骨量几乎完全可以逆转。所以本例青壮年患者癫痫的发作与其不规律服药有极大关系，而与血清中钙离子的轻度减低关系不大。

2.4 癫痫发作引发继发性骨质疏松性骨折 依据相关学者认为，30%～35%癫痫患者在其一生中经历了由癫痫发作引起的继发性损伤，癫痫患者发生骨质疾患如骨脆性增加、骨折的危险性增加是一般人群的2～6倍。骨折风险增加通常有几种可能的原因：癫痫发作本身所致的骨折，减少运动后引起的骨质疏松，AEDs对骨量的影响。癫痫发作本身对骨骼健康有一定的影响[14-16]。宋勇等[17]学者就癫痫患者因癫痫发作产生的瞬时肌肉剧烈收缩造成股骨颈骨折的力学进行分析研究认为，髋关节部位的肌肉主要有臀大肌、臀中肌及髂腰肌，肌肉收缩时，从静止到强烈收缩通常是在一个短时间内完成，这样肌肉所产生的收缩力量往往要比正常收缩时大数倍，股骨头的压应力传导到股骨颈，股骨颈的横截面积比股骨头小，压力由于应力集中而增大，又因为股骨干的力学轴线是股骨头的旋转中心到股骨内外髁的中点的一条直线，故股骨上端所承受剪切应力最大，所以导致股骨颈在这些剪应力下发生骨折。长期服用抗癫药物及骨折后运动减少可造成骨量的丢失，股骨颈又是骨量丢失较为明显的部位，因此在癫痫发作时肌肉瞬时收缩易发生股骨颈骨折。本报告就是1例继发性骨质疏松患者由于癫痫发作时肌肉大收缩而致的右股骨颈骨折。

癫痫患者癫痫控制不佳极易因髋关节周围肌肉收缩导致股骨颈骨折，使用抗癫痫药物、补充维生素D和尽早内固定是治疗股骨颈骨折的首选[18-19]。本例患者癫痫病史、骨搬移术后癫痫发作再次发生股骨颈骨折，手术存在很大风险，处理的关键是手术前后控制癫痫发作，及时补充维生素D。

综上所述，癫痫患者长期口服AEDs易造成继发性骨质疏松，骨折术后骨折愈合过程中造成继发性骨质疏松，然而对于年轻人骨折后卧床导致的继发性骨质疏松，可随着肢体功能性活动的恢复，丢失的骨量几乎完全可以逆转，所以本文中青壮年患者癫痫再次发作与血清中钙离子的轻度减低关系不大，极有可能是由其不规律服用AEDs诱发。针对癫痫非骨质疏松的年轻患者发生骨折后，应规律服用AEDs，防止癫痫大发作的发生，降低癫痫发作引起的继发性骨质疏松性骨折风险，并且需要我们针对不同人群制定个体化补充维生素D的治疗策略，建议骨折后早期足量补充维生素D，从而进一步加快骨的代谢，积极鼓励患者早期户外活动，预防继发骨质疏松。通过对癫痫发作时肌肉的瞬时收缩引发骨折的力学原理学习，可减少癫痫患者发生股骨颈骨折的漏诊率。针对年轻骨折伴有癫痫病患者及时采恰当的手术方式来进行治疗，另外骨折伴有癫痫病患者出院医嘱应强烈建议患者加强防护，防止因较轻微的外伤或癫痫发作肌肉强烈收缩而引发再骨折。