Starr架辅助复位INFIX内固定治疗Tile B/C型骨盆骨折临床观察

唐经励，刘搏宇，胡居正，吴昊，石展英

(广西医科大学附属第四医院，柳州市工人医院创伤中心，广西 柳州 545005)

骨盆骨折多为高能量严重复合性创伤，常合并脏器损伤及血流动力学不稳定，通常需要手术干预。常规切开复位内固定暴露广泛，剥离深，并发症多。应用外固定支架方便快捷，但日常生活护理繁琐，且存在针道感染、骨髓炎、无菌性松动、复位丢失、神经血管压迫和皮肤溃疡等问题[1]。骨折微创手术与传统手术方式相比因其减轻医源性创伤、临床效果佳等优势得以蓬勃发展，闭合复位结合通道螺钉等内固定系统应用正符合这一发展趋势。我院2016年5月至2017年6月采用骨盆前环皮下钉棒内固定系统(internal fixator，INFIX)经髂前下棘固定治疗19例Tile B/C型骨盆骨折，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组19例Tile B/C型骨盆骨折患者，男12例，女7例；年龄22～64岁，平均39岁。其中B1型3例，B2型5例，B3型2例，C1型6例，C2型3例；根据致伤原因分类：交通伤13例，砸伤2例，坠落伤4例。根据多发伤分类：合并四肢骨折10例，合并颅脑外伤4例，合并失血性休克3例，合并腹部脏器损伤3例。

1.2 术前准备 患者入院后完善骨盆正位、出口位、入口位X线片和CT扫描骨三维重建，开书样骨折选用骨盆兜固定，垂直不稳定型骨盆骨折入院常规行股骨髁上牵引，逐渐调整牵引重量，并动态复查牵引位下骨盆正位X线片。根据严重创伤救治的损伤控制原则，及时纠正休克，并分期行脏器探查修复术。严密观察患者病情变化，加强营养支持。待患者生命体征平稳、情绪稳定、软组织肿胀消退时限期行微创手术。伤后至手术时间为2～15 d，平均5 d。

1.3 手术方法 患者仰卧于可透X线手术台上，臀下衬以软垫。消毒范围从剑突下至大腿近端。铺巾后安装Starr复位架两侧半环碳纤维架，两侧复位杆分别从髂嵴指向髋臼方向，从髂前上棘和髂前下棘之间指向髂后上棘方向。牵引患侧肢体纠正垂直移位并旋转、撬动复位杆纠正旋转移位，安装横连杆并锁定复位杆(见图1)。C型臂透视复位理想。先固定骨盆后环损伤，首选骶髂螺钉内固定后环(侧位透视入钉点，入口位透视螺钉前后界，出口位透视螺钉上下界)[2]。骨盆前环固定选择INFIX内固定系统。首先透视髂骨斜位确定髂前下棘，标记两侧髂前下棘处做约3 cm纵切口。在缝匠肌与阔筋膜张肌间钝性分离显露髂前下棘。避免损伤股外侧皮神经、股神经、股血管。常规置钉入口定位于髂前下棘，尖锥开孔，在髂骨内外侧皮质间建立钉道。术中透视选用tepee位片(泪滴位片，入针点)，髂骨斜位片(监测螺钉出针点)，和髂骨直视位片(监测螺钉内外界限)。拧入直径为6～6.5 mm，长度为60～80 mm万向椎弓根螺钉，螺钉尖端指向髂后上棘，常规两侧各置钉1枚。用长血管钳联通双侧髂棘切口做皮下软组织隧道，将长连接棒预弯、塑形后经该隧道套入螺钉尾部。可拧松复位架横杠，根据骨折类型对两侧螺钉进行适当加压或撑开复位，再次锁紧横杠，并锁紧两侧髂棘处螺钉尾帽[3]。钛棒深度视患者体型而定，避免压迫下方股血管、股神经；苗条患者避免过度突出皮下。

1.4 术后康复 鼓励患者早日在床上行双踝泵锻炼活动及主被动翻身，规范抗凝治疗，加强镇痛治疗。术后2～3周在床上坐位行部分负重训练。术后9～12周影像学证实骨痂形成后下地部分负重。

1.5 疗效评估 骨盆骨折复位质量按Matta标准评定，全部采用测量骨盆正位X线片，骨折分离移位最大距离<4 mm为优，4～10 mm为良，11～20 mm为可，>20 mm为差[4]。术后功能评分采用Majeed功能评分量表[5]，包括疼痛、步态、运动能力、工作恢复等指标评分。

2 结 果

本组患者手术时间59～144 min，平均76min。其中使用Starr架复位时间15～39 min，INFIX置入的时间19～27 min；术中出血量10～30 mL，平均21 mL。术后19例全部获得随访，随访时间9～13个月，平均11.4个月。术后无休克，无切口感染。2例出现下肢深静脉血栓形成，均规范抗凝、下腔静脉滤网置入术后无明显血栓栓塞后遗症。术后6个月所有患者负重位屈髋、伸髋基本正常。部分患者能触摸到螺钉尾帽及钛棒，有1例主诉性生活不适，术后9个月取出钛棒后缓解。12例患者术后10个月内取出内固定(患者要求取出且经2名医师阅片确认骨折临床愈合)。4例出现单侧股外侧皮神经损伤症状，保守治疗约3个月麻木感缓解。2例出现单侧股神经麻痹症状，即刻再次手术调整后症状缓解，取出内固定后2个月内步态基本正常。术后复查骨折均一期愈合，愈合时间7～15周，平均13.5周。复查X线片示无内固定松动、断裂及异位骨化。Matta等标准评定骨折复位结果为优12例，良5例，中2例，优良率为89.45%。Majeed功能评分为(80.55±7.05)分，其中疼痛(23.73± 2.10)分，就坐(9.08±1.30)分，站立(30.82±2.22)分，性生活(2.36±1.52)分，工作(11.25±2.45)分。其中，优8例，良9例，中2例，优良率89.45%。

典型病例为一39岁女性患者，车祸伤4h入院，诊断：骨盆骨折(Tile B2型)。完善术前检查、待局部软组织肿胀消退后行Starr架辅助复位下骨盆后环骶2椎体螺钉内固定、骨盆前环INFIX钉棒系统内固定术。术前、术后1个月、10个月复查X线片(见图2～4)。患者取除内固定1个月后Majeed功能评分优。

图1 术中Starr复位架安装、复位照

图2 术前CT示左侧耻骨上下支骨折，骶髂关节前方压缩骨折

图3 术后1个月X线片示左侧耻骨上 下支骨痂行成，骨折端无明显移位

图4 术后10个月取出内固定术后骨折端骨小梁通过，移位<4 mm

3 讨 论

3.1 骨盆骨折的特点 骨盆骨折手术的目的是获得理想性复位，行恰当固定而未引发严重并发症。不稳定的骨折需要通过手术功能性甚至解剖复位以优化患者结局。复位理想是该类型损伤患者手术关键点，其有赖于个体骨盆的解剖差异、中心位置，和骨折三维多向位移等因素。明显移位的骨盆环复位相对困难，尤其是闭合复位，更需要高水准的复位技巧。骨盆骨折通道螺钉置入依赖良好的复位。同时，骨盆解剖结构的立体差异，深部重要结构的毗邻关系，再加上多平面的多发性损伤，使不稳定骨盆骨折手术顺利完成具备一定挑战性。

3.2 Starr牵引复位架特点 Starr复位架本身，由2枚大的半环碳纤维条和三枚横杠组成。此外还配备了4枚附着在床沿上的特制夹，各式针杆连接器，杆杆连接器以及额外的碳纤维。复位针包括长5.0 mm螺纹针，以及其他6.0 mm×500 mm针。骶髂螺钉或前柱螺钉或瘦小患者，可选用6.5 mm空心螺钉[4]。C型臂置于健侧，伤侧框架间隙可便于置入LC-Ⅱ螺钉，单侧骶髂关节螺钉、前柱螺丝、双侧骶髂关节螺钉和前柱螺钉(顺行或逆行)置入则需要移动C型臂至对侧。消毒范围应包括患侧下肢，以允许牵引和摆动臀部位置，可将半环复位架头端置于腋窝处并衬软垫利于对抗患肢牵引。两侧半环复位框架牢固固定后，至少1枚横杠需同时固定保持稳定。随后打入复位针，1枚6.0 mm×500 mm复位针打入髂嵴内外骨质间指向髋臼顶方向，直接将其固定在复位架上。第2枚复位针定位于髂前下棘周围指向髂后下棘并牢固固定于复位架上，此时再加上第2枚横杠。该研究置入第2枚复位针定位并非经典的髂前下棘而是位于髂前上、下棘之间，有利于随后的INFIX椎弓根螺钉、LC-Ⅱ螺钉和前柱螺钉在髂前下棘处定位钻入。随后根据骨折损伤类型和模式逆向复位。复位可辅以患肢股骨牵引以及带“T”形把手的Schanz针、球钉顶棒、骨盆复位钳等[6]。针对骨盆骨折垂直移位、内外翻转、前后旋转等移位进行复位，具备明显的优势，但对骨盆横向移动及前后位移的控制欠佳。

3.3 钉棒系统的特点 外固定支架内部置入的思路出现同时相关应用逐渐涌现。Kerschbaum等[7]描述了一种前环皮下固定器的使用，其包括椎体螺钉插入髂前下棘内侧，并通过皮下的支架连接起来。Cole等[8]提出了一种不同的前环皮下固定方法，通过使用3.5 mm锁定钢板固定在髂嵴和耻骨联合上用前弓来减轻腹股沟韧带下结构的压力。目前骨盆前环皮下内固定系统推荐应用INFIX，即于两侧髂前下棘钻孔打入2枚7～8 mm的椎弓根螺钉，通过6 mm的钛棒在皮下隧道相连，其有良好的患者耐受度、灵活操作性以及低感染率。Vaidya回顾比较INFIX与耻骨钢板在不稳定骨盆前环骨折患者中的疗效，螺钉周围异位骨化发生率、内固定拆除后复位丢失、Majeed功能评分无差异，对于肥胖患者、育龄期女性或有泌尿系统损伤的患者更适用[3]。INFIX钛棒工作长度大，部分前环骨折明显移位病例应用单纯桥接的钛棒则对前环复位把持力欠佳。目前改良的固定方法即在耻骨联合上方2 cm处做2～3 cm横切口，稍分离后定位一侧或双侧耻骨结节，与头侧成角45°～60°方向拧入万向椎弓根螺钉，因此钛棒上共固定3～4枚螺钉，工作长度缩短并增强其对前环复位的把持力[9]。对于耻骨联合分离而耻骨上支无骨折病例，也可于双侧耻骨结节处置钉并用短钛棒连接的改良方式固定[10]。

3.4 INFIX并发症 INFIX在骨盆骨折内固定领域应用逐渐推广，然其适应证和风险也需正视。最常见的并发症是异位骨化(35%)和股外侧皮神经刺激(30%)。Vaidya和Cole报告其对股外侧皮神经的刺激最为普遍(分别为32%和4%)[8，11]。本组4例出现单侧股外侧皮神经损伤症状，并有2例出现单侧股神经麻痹症状。虽然骨盆骨折致股神经功能缺损是很常见的(6.5%)，但与INFIX应用相关的医源性股神经麻痹也偶有出现，通常为钛棒下方肌腔隙内髂腰肌和股神经压迫所致，表现包括跛行，屈髋、伸膝无力以及大腿前和内侧感觉麻痹[12]。股神经病损致跛行可表现为“膝盖弯曲”、“绊倒”或“上楼无力”，力弱者需要辅助行走和膝关节支具支撑[13]。在股神经病损的鉴别诊断中须鉴别股外侧皮神经和腰神经病变。保守治疗包括疼痛控制，膝关节支具支持，早期物理治疗等，通常预后良好。然而，预防和避免医源性损伤是保护股神经的最佳管理。Vaidya等[11]报告理想情况下，螺钉尾部切迹位于缝匠肌的水平，或是轻微突出表面；肥胖患者螺钉尾部凸出骨面可为30～40 mm。由Vaidya等[1]进行的解剖学研究表明，与桥接钢板技术相比，从植入物到神经血管结构的距离是相当的。因此，距离本身并不能解释有些病例会出现医源性股神经麻痹。

股血管压迫是极为罕见的并发症，Smith汇报第一个INFIX置入后发生血管性压迫的病例，通过急诊翻修解除了血管的压迫[14]。加强围手术期管理可考虑：a)可置入鼻胃管以防止潜在的腹胀，术前常规通便；b)完善术前体查，处理Morel-Lavalle’e软组织血肿和标记动脉走向；c)INFIX钛棒置入时可使用无菌超声多普勒评估股血管血流变化，并确保其置于皮下，避免过深压迫皮下深部结构；d)对复位杆进行操作并固定于复位架时，应确保杆处于适当曲度，防止骨盆内的结构受到挤压[15]；e)术中术后考虑股血管压迫，应及时咨询血管外科医生，必要可行紧急血管造影检查。术者需具有娴熟的操作经验且明确个体差异，从而对血管神经损伤术后早期诊断及时处理。

总之，应用Starr复位架辅助复位不稳定骨盆骨折、INFIX内固定系统固定在操作上是安全可行的，闭合复位加有限切开复位结合通道螺钉技术也符合骨盆骨折微创治疗的发展趋势。对于单纯采用Starr复位架不能达到满意复位的骨盆骨折，可辅助小切口切开复位再尝试置入螺钉。骨盆前环多段骨折且明显移位者可使用改良方法于双侧耻骨结节处行螺钉固定增强钛棒把持力度。患者术后功能改善明显，并发症发生率低且临床翻修简便，特别适用于肥胖患者，值得临床推广。本研究病例数较少，手术流程可继续优化改进，缺乏长期随访疗效，尚需进一步生物力学实验的验证，以全面观察该技术的临床疗效及并发症。