改良小切口手术结合罗哌卡因鞘内注射治疗腕管综合征

普星宇，骆文远*，虞聪，才礼扬，张超，陈少龙

(1.甘肃省人民医院骨三科，甘肃 兰州 730000；2.上海华山医院手外科，上海 200000)

腕管综合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是手外科临床中最常见的一类周围神经卡压征[1]，CTS主要临床表现为拇指、示指、中指和环指桡侧的疼痛麻木，较多患者有夜间麻醒，严重者可有大鱼际肌肉萎缩，影响工作和生活质量[2-4]。CTS治疗方法很多，保守治疗方案不能缓解患者的症状，则要考虑腕管松解术，目前国内外主要有传统开放手术(classical open carpal tunnel release，OCTR)、改良小切口(mini-palm incision carpal tunnel release，MPICTR)以及内镜下松解术(endoscopic carpal tunnel release，ECTR)三种方式[5-8]。手术的最终目的是松解腕管，解除正中神经的压迫。传统开放手术虽然腕管探查松解彻底、可靠，但切口比较大，恢复比较慢，术后瘢痕痛发生率高。随着微创手术的发展，内镜下松解术越来越受到医生和患者的欢迎，但内镜手术对术者要求较高，且需要特殊器械，在基层医院不易开展。改良小切口手术无需特殊器械，可以直视下操作，且术后恢复快。自2014年6月至2016年12月甘肃省人民医院骨三科对70例腕管综合征患者采用了改良小切口结合罗哌卡因鞘内注射治疗，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2014年6月至2016年12月，甘肃省人民医院骨三科同一手术团队实施改良小切口结合罗哌卡因鞘内注射治疗腕管综合征患者70例，男性21例，女性49例；年龄32～78岁，平均(46.2±8.5)岁；单侧32例，双侧38例。患者均符合以下标准：a)患者诊断及临床分型符合顾玉东[9]著《关于中重度腕管综合征的临床分型与治疗方案》中提出的标准；b)排除神经根型颈椎病、末梢周围神经炎等疾病的患者；c)排除合并腕管内血管瘤、骨肿瘤、其他部位恶性肿瘤等占位性病变以及存在精神障碍或不能配合治疗的患者；d)所采集病例数据用于临床研究均获得患者本人或家属的知情同意；e)所有手术由同一手术团队完成。

1.2 手术方法 病例均采用臂丛神经阻滞麻醉，患肢驱血并上止血带，掌心向上将手腕置于桌面。切口位于鱼际纹尺侧5 mm处，与鱼际纹平行，长2～3 cm(见图1)。暴露腕横韧带并剖开平行的掌筋膜纤维和小鱼际脂肪，分离腕横韧带松解至前臂筋膜远端2.0 cm，予0.25%盐酸罗哌卡因注射液5 mL+注射用得宝松40 mg正中神经鞘内注射(见图2)，常规方法缝合切口，放置皮片引流，予以石膏托制动腕关节。

1.3 术后处理及观察指标 术后24～48 h内拔除伤口引流皮片，术后1周内石膏托制动腕关节。记录手术时间、术后住院天数及恢复工作时间。参照顾玉东[9]关于腕管综合征功能评定标准评价临床疗效，优良率=(优+良)例数/总例数×100%。术后门诊随访记录患者视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[10]和波士顿腕管量表(boston carpal tunnel questionnaire，BCTQ)[11]进行症状评分观察。术前术后测定正中神经末端运动潜伏期、感觉神经电位及感觉传导速度，对比检测正中神经的传导功能[12]。

图1 暴露腕横韧带并分离松解至前臂筋膜远端 图2 药物由正中神经鞘内注射

2 结 果

所有患者手术顺利，手术时间12～20 min，平均(15.18±2.36)min；住院天数2～5 d，平均(3.45±0.69)d；恢复工作时间21～35 d，平均(28±1.62)d。所有患者均获随访，术后随访2个月，手术优良率为94.3%。术后2 d VAS及BCTQ症状评分与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

手术前后肌电图测定正中神经运动潜伏期、感觉传导速度及感觉波幅，对比检测正中神经的传导功能。患者术后2 d神经运动潜伏期、感觉传导速度及感觉波幅与术前对比，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 手术前后VAS、BCTQ症状评分比较分)

表2 手术前后神经电生理检测指标比较

3 讨 论

3.1 采取改良小切口结合罗哌卡因鞘内注射的理论依据 腕管是一个由腕骨和屈肌支持带组成的骨纤维管道，腕管边界由腕骨横弓的背侧缘，钩骨的钩突、豌豆骨内侧缘、舟骨结节和大多角骨嵴的侧缘共同构成。腕管顶部是由屈肌支持带构成。腕管的近侧口大于远侧口，最窄处在钩骨水平，体表投影在鱼际纹尺侧5 mm处，受压神经在此变化最显著。腕管内容物最接近掌侧的是正中神经，正中神经背侧是拇指及各手指的9条屈肌腱[13]。无论是腕管内容物增加，还是腕管容积减小，都可导致腕管内压力增高，从而使正中神经受压[14]。因此，治疗腕管综合征的主要目的就是松解腕管，解除正中神经卡压。罗哌卡因属于长效酰胺类局麻药，对神经细胞的钠离子通道产生选择性抑制作用，对感觉、运动神经具有分离阻滞作用，0.25%盐酸罗哌卡因对于感觉神经有阻滞作用而对于运动神经无阻滞作用[15]，因此鞘内注射罗哌卡因，结合皮质类固醇得宝松的抗炎作用，有助于患者早期进行康复训练，利于病情恢复。

3.2 改良小切口手术结合罗哌卡因鞘内注射的优点 a)改良小切口手术损伤较小，掌部瘢痕残留小，并兼顾掌近侧及腕部，有一定的腕管内结构探查的可视空间，能够解决常见的卡压病因；b)罗哌卡因对感觉神经有阻滞作用，而对于运动神经无阻滞作用，因此鞘内注射罗哌卡因，结合皮质类固醇得宝松的抗炎作用，有助于患者早期进行康复锻炼，利于病情恢复，术后手术满意率高；c)该手术无需特殊器械，不增加患者住院时间及住院费用，利于基层医院推广。

3.3 手术技巧 a)皮肤笔标出纵行切口位置，保持切口纵行，始终在中指轴线的尺侧或环指的桡侧缘，避免损伤正中神经掌皮支及返支；b)暴露腕横韧带并剖开平行的掌筋膜纤维和小鱼际脂肪，分离腕横韧带松解至前臂筋膜远端2.0 cm；c)如果正中神经与被分离的腕横韧带桡侧黏连，需行神经松解；d)用5 mL注射器配1 mL注射器针头折弯正中神经鞘内注射0.25%盐酸罗哌卡因注射液5 mL+注射用得宝松40 mg；e)常规方法缝合伤口，加压包扎。

在本研究中，改良小切口手术结合罗哌卡因鞘内注射治疗在不增加手术时间、住院时间、恢复工作时间的情况下，术后2 d VAS、BCTQ症状评分较术前均显著减低，而术后2个月神经电生理随访显示正中神经运动潜伏期较术前显著缩短，感觉传导速度及感觉波幅较术前显著增加，且手术优良率为94.3%，提示改良小切口手术结合罗哌卡因鞘内注射治疗腕管综合征，疗效令人满意。

综上所述，改良小切口结合罗哌卡因鞘内注射治疗腕管综合征，显著改善术后近期患者的临床症状，提高手术满意率，值得临床推广。