Ilizarov技术配合胫腓骨双截骨治疗中老年内翻型膝骨关节炎的疗效观察

张道平，陈先进，张军，钱辉，李亚亚

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230031；2.芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241000)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)作为常见的骨科慢性疾病，多见于中老年人。在膝关节3个间室中又以内侧间室病变较为常见[1]。对于中后期KOA的主要治疗方式包括截骨术、单髁置换，全膝置换。其中胫骨高位截骨术已经成为一种安全有效的手术方式，但此术式尚存精准矫正及截骨端愈合等难点[2]。本研究通过小切口行胫腓骨双截骨配合Ilizarov技术治疗内侧间室膝骨性关节炎患者24例25膝，获得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月至2016年12月在芜湖市中医医院骨伤科诊断为膝骨关节炎的患者，退变部位主要集中在内侧间室，症状位于膝关节内侧，且符合影像学表现。小切口行胫腓骨双截骨配合Ilizarov技术治疗的患者共24例，其中男10例，女14例；年龄39～65岁，平均57.9岁；左膝11例，右膝12例，双膝1例；病程3～10年，平均6.8年。骨关节炎Kellgren-Lawrence影像学分级[3]，Ⅱ级12膝，Ⅲ级13膝。

1.2 手术方法 硬膜外阻滞麻醉后，患者取仰卧位，常规消毒，患肢绑止血带。在小腿外侧中上1/3处做一长约4 cm切口，逐层暴露，保护腓总神经，于腓骨小头下2 cm处横行截断腓骨，截骨后缝合外侧伤口。安装外固定架，外固定架由3个半环组成，近端的半环位于截骨面与胫骨关节面中间，打入3枚直径4.0 mm螺纹钉将此环固定，中间的半环位于截骨面远端4 cm左右，打入1或2枚直径4.0 mm螺纹钉将此环固定，远端的半环位于小腿中下1/3处，打入2枚直径4.0 mm螺纹钉将此环固定。安装完毕开始胫骨截骨，截骨平面位于胫骨结节下2 cm处，在胫骨上端前内侧做一2 cm长纵行切口，暴露胫骨骨面后，在截骨面用直径4.0 mm克氏针钻出10余个平行骨洞，然后用骨刀在骨洞平面截断胫骨，最后缝合伤口。

1.3 术后处理 麻醉恢复后立即行股四头肌等静力练习和膝关节屈伸活动锻炼。术后第2天即患肢负重锻炼，患肢负重力量逐步增加，术后第5天开始调整螺杆，牵张长度每天1 mm，分4次完成，定期复查X线片，根据力线调整外固定架，调整时间一般在2周左右，力线纠正后，锁定外固定架。术后1个月患肢完全负重。术后3个月左右根据骨折愈合情况择期拆除外固定。

1.4 评价标准 记录术前及末次随访时患者的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和Lysholm膝关节功能评分，并观察记录术后出现的不良反应。

2 结 果

所有患者均获得门诊复查、电话等随访15～26个月，平均20.5个月。5例患者术后早期发生小腿钉道轻度感染，2例患者出现胫骨平台内螺纹钉松动，带架时间为2.5～4个月，平均3.1个月。所有患者未出现神经或血管损伤及骨不愈合等并发症。术前VAS评分(6.1±1.1)分，末次随访VAS评分(1.9±0.5)分，二者比较差异有统计学意义(t= 8.364，P=0.000)；术前Lysholm评分(45.56±5.26)分，末次随访Lysholm评分(81.22±4.47)分，二者比较差异有统计学意义(t=29.251，P=0.008)。

典型病例为一68岁女性患者，因“右膝疼痛伴活动受限反复发作1年”于2016年2月27日入院。入院后行X线检查，诊断：右膝骨关节炎(Kellgren-Lawrence Ⅲ级)，术后伤口Ⅰ期愈合，未出现并发症。术后1个月右膝关节屈曲活动度100°～0°。术后3个月拆除外固定后，患肢可正常负重行走(见图1～3)。

3 讨 论

胫骨近端高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)是针对膝内翻畸形的常见的保膝手术[4]，通过纠正患肢力线，恢复正常机械轴，可以缓解疼痛，维持功能，甚至延长膝关节的自然寿命[2]。通过几十年的发展，目前HTO截骨方式仍存在诸多争议[5]，各截骨方式在矫正精准度、血管神经损伤、骨筋膜室综合征等并发症上各有利弊。本次研究采用的是胫骨结节平面下胫腓骨双截骨，可避免低位髌骨等诸多并发症，同时双截骨可从根本上解决膝骨关节炎的内翻畸形，改善患者症状[6]，并且对于膝内翻角度大的患者依然可以取得很好的疗效[7]。

图1 右膝关节内侧间室退变明显，力线异常 图2 矫形完成后双下肢全长负重位X线片

图3 术后1个月屈曲活动正常

前苏联教授Ilizarov率先发现并提出了牵张成骨理论：缓慢牵引使骨与软组织具有很强的再生能力[8]。同时Ilizarov发明了一系列独具特色的环形外固定器及其组件将牵张成骨理论应用于临床，取得了良好的疗效。本次研究采用了Ilizarov技术，在术后通过每日调整外固定架，在调整力线的同时对截骨断端进行持续、稳定、缓慢的牵拉，既矫正了力线，又促进了截骨断端骨生成，加之我们采用低能量截骨，能最大程度保留骨内膜的血液供应[9]，无需植骨即可大大降低骨延迟愈合甚至骨不连的可能性。我们使用的Ilizarov外固定架可以在冠状面和矢状面立体调整力线，多维矫形以达到最佳疗效。同时我们考虑到环形外固定体积较大，使用后患者舒适度低，此次研究我们采用固定环为半环，穿骨元件均为直径4.0 mm螺纹钉且均为双层骨皮质固定，在保持坚强固定条件下的适当改进，既提高患者接受度，又能使患者早期就可进行屈伸功能锻炼及负重锻炼。

本方法在临床实践中发现一定的问题仍需解决。首先就是舒适性，虽然此次研究外固定架均采用半环，降低了外固定架对患者生活影响，同时对所有手术患者进行外固定架相关事宜宣教，但是仍有个别患者有恐惧心理，其次是由于部分患者后期延续性护理较差、复诊不及时、过早地完全负重出现了钉道感染、螺纹钉松动等问题。

此次研究表明，利用此手术方法治疗中老年内翻型膝骨关节炎，患者在术后疼痛、功能及力线方面得到明显改善，延缓了关节退变，取得了一定的临床疗效，是一种较好的延长膝关节寿命的手术方法。