胫骨高位截骨联合关节镜清理治疗内侧膝骨关节炎的早期疗效

赵永胜，李发东，郭鑫，孟刚，赵辉，杨新成，潘有龙，王晓乐

(新疆昌吉州中医医院脊柱关节科，新疆 昌吉 831100)

据统计，我国50岁以上人群的膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)发病率为9.56%，60岁以上人群的发病率高达78.50%[1]，是致残的主要原因之一。目前严重KOA有效治疗方法有全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)及膝关节单踝置换术(unicompartmental knee orthroplasty，UKA)，被视为膝骨关节炎的终极治疗方法，对于轻中度KOA，胫骨高位截骨(high tibial osteotomy，HTO)则是只改变下肢力线、不影响关节内骨量和韧带的手术。侯延超等[2]随访HTO中长期疗效满意，可推迟关节置换时间或避免置换，本组病例采用HTO并联合关节镜清理治疗内侧膝骨关节炎，探讨分析其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)患者年龄<65岁；b)膝内翻畸形伴有骨关节炎，规范保守治疗无效的以内侧间室症状为主的KOA；c)术前X线片提示内侧间隙变窄，内翻角度>5°；d)膝关节活动度>90°，屈曲挛缩畸形<10°，内翻畸形≤20°。排除标准：a)KOA伴外翻畸形；b)多个间室病变的终末期KOA；c)有基础疾病不能耐受手术者；d)KOA伴有膝关节活动性感染。

2016年6月至2017年12月本科收治的膝内翻伴KOA患者32例，行关节镜探查、内侧开放性楔形HTO及TomoFix锁定钢板内固定手术。其中男10例，女22例；年龄44～65岁，平均(55±7)岁。术前拍摄双膝关节负重位正侧位X线片、双下肢全长X线片及膝关节MRI检查。根据Kellgren-Lawrence膝骨关节炎影像学分级，7膝为Ⅰ度，25膝为Ⅱ度。术前采用Miniaci法进行术前设计，确定截骨角度、合页位置。

1.2 手术方法 麻醉起效后，患者平卧位，上止血带，常规消毒铺巾。a)首先行关节镜手术。根据病变的情况行炎性滑膜清除，半月板切除成形术，游离体取出，骨赘、剥脱软骨清除及髁间窝成形术。b)行胫骨内侧开放高位截骨术，TomoFix锁定钢板固定。取膝关节内侧直切口，长约5～7 cm，依次切开皮肤皮下和深筋膜，小心分离软组织以显露鹅足，切断内侧副韧带浅层，用尖撬由胫骨后方紧贴骨质插向腓骨小头方向保护后方的血管神经；于鹅足边缘指向腓骨小头打入第1枚导针，深达胫骨外侧皮质，透视其位置合适，测量其深度后，平行第1枚导针打入第2枚导针，在克氏针下方定位标记行胫骨截骨、胫骨结节斜行截骨，保留完整髌韧带附着点，于胫骨截骨端用骨刀逐步撑开，透视下调整撑开角度直至见到下肢力线杆位于胫骨髁间嵴外侧斜坡处即可。对撑开间隙超过13 mm者，用自体髂骨植骨，以加强对截骨端的支撑。对术中切开内侧副韧带者予以修复，Tomofix钢板固定，放置引流，冲洗缝合包扎。

1.3 术后处理 a)术后予常规低分子肝素钠或利伐沙班抗凝2周；b)术后1 d开始肌肉等长收缩训练，屈伸膝关节的活动练习，24～48 h拔出引流管后可扶双拐下地行走，部分负重<15 kg，6周后拍片复查，可逐渐完全负重；c)术后6周、3个月、6个月、每年进行复查，复查时行临床和影像学评估。

1.4 观察指标 拍摄术后的膝关节正侧位和站立位双下肢全长X线片进行比较，在双下肢全长X线片上测量股胫角(femoro tibial angle，FTA)、胫骨近端内侧角(medial proximal tibial angle，MPTA)，记录手术前后及末次随访疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)膝关节评分。

2 结 果

本研究中11膝有半月板损伤，行半月板成形术。21例有内侧软骨剥脱，行软骨修整术；其中6例有脱落的软骨碎片及游离体，予以清除，6例中有1例术后出现延迟愈合。

所有患者均获6～18个月随访，平均12个月，没有出现感染、内固定失效的情况。术前与末次随访FTA、MPTA、VAS及HSS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，患者下肢力线及疼痛均较术前明显改善(见表1)。

表1 32例患者术前与末次随访FTA、MPTA、VAS、HSS评分比较

典型病例为一63岁女性患者，左膝关节反复疼痛6年余，保守治疗效果不佳，入院行X线检查，诊断为内侧间室膝骨关节炎，在我科行膝关节镜探查+胫骨高位截骨术患者术前TA为185°，MPTA为79°，VAS为7分，HSS为61分。术后1年2个月TA为174°，MPTA为90°，VAS为3分，HSS为83分。手术前后影像学资料见1～3。

3 讨 论

“保膝”与“换膝”并举的“阶梯性治疗”理念被国内骨科学者所推崇并不断推广。HTO是“保膝”治疗的基础，目前已发展成为一种固定手术模式，可重复操作性强，能被临床医生快速掌握并应用。HTO可以有效缓解疼痛，改善膝关节功能，延长患者膝关节的自然寿命。对于一位准备接受HTO的患者来说，大约80%的可能性无须再做TKA手术进行翻修[3]。Odenbing认为如果正确地实行HTO，其生存时间可与TKA的生存时间相媲美。本研究对纳入的32例内侧间室膝骨关节炎患者进行关节镜清理术和胫骨高位开放截骨矫形手术，比较分析手术前后膝关节疼痛、功能及下肢力线改变情况，术后随访效果满意。

图1 术前X线片示左下肢内翻，内侧间隙变窄

图2 术后X线片示内固定位置良好，固定可靠

a 术前 b 术后

HTO的成功至少包含三个要素：适当的患者选择、安全准确的手术技术和可靠的内固定。目前内侧膝骨关节炎的手术治疗有关节镜、HTO、UKA及TKA几种手术方式，在病例的选择方面没有严格的界限。通常对年轻(<65岁)、退变程度在Kellgren-Lawrence I～Ⅱ的患者适合关节镜、HTO手术，年龄大(>60岁)、退变在Ⅲ～Ⅳ之间的患者适合UKA及TKA手术；HTO手术要求膝关节活动度大于90°，屈曲挛缩畸形小于10°，内翻畸形不能大于20°，这种观点被大多数医师所接受。但国内外也在挑战70岁以上中重度退变的患者，郭马珑等[4]研究显示，单髁置换和高位胫骨截骨治疗中重度膝关节单间室骨关节炎(Ⅲ～Ⅳ)均能改善关节疼痛和功能，12个月随访且效果相当。但唐华林等[5]也提出两种手术近期疗效都较为满意，但术式的选择还是要需考虑到患者的体重、年龄、畸形程度以及患者对关节活动的要求等诸多方面。因此，术式的选择要根据患者具体情况，综合考虑制定个体化的方案，退变程度只是一个方面。本研究病例严格按照HTO手术纳入标准筛选，病例退变程度以I～Ⅱ为主，术前先行关节镜下检查清理，术中发现一半以上的患者关节内有滑膜病变、半月板损伤及游离体等情况，术中根据实际病变清理部分增生的炎性滑膜，修整半月板，去除骨赘和游离体，冲洗关节内炎性介质改善关节内环境，促进了术后症状改善，因为单纯截骨只能改善下肢力线，无法处理关节内病变，联合关节镜效果优于单纯截骨，术后随访也证实了关节功能改善良好。李文新[6]、向先祥[7]等报道了此类联合关节镜的截骨，也取得了良好疗效。

HTO有开放和闭合式胫骨截骨。张纪等[8]研究发现闭合楔与开放楔两种截骨技术都能获得满意的临床结果，但目前临床最多用的是开放楔截骨。王兴山等[9]认为闭合楔形截骨术从胫骨干骺端的外侧面移除楔形骨块，需从两个平面进行截骨，同时要行腓骨的短缩，除了会导致肢体短缩，近27%的患者可能会出现神经并发症，而开放楔则操作简单、切口损伤小，畸形矫正精确，术中调整力线方便。本组病例均采用开放性高位胫骨截骨，术后测量FTA及MPTA，均较术前明显改善，角度基本接近正常，下肢力线得到改善，目前临床固定使用Tomofix锁定加压钢板，不仅具有角度稳定的特点，还具有保持钢板和外侧合页预张力所需的弹性，以促进骨折愈合，Tomofix使手术固定模式化，规定了螺钉植入的先后次序，容易掌握，在外侧合页保持完整，上行截骨面有良好骨接触的情况下，对于不超过2 cm的间隙宽度，植骨并非必要[9]。本组病例共有5例进行了自体髂骨植骨，术后随访除2例延迟愈合外其他病例均愈合良好，延迟愈合可能由于截骨撑开间隙偏大而未行植骨所致。

当膝关节发生1°内翻畸形时，膝关节内侧间室关节面的负荷为75%，而当内翻畸形达6°以上时，此负荷将增大到90%以上[10]，高位胫骨截骨术的目的是矫正下肢力线，使原本内翻的力线调整到正常或轻度外翻，从而减轻内侧间室的负荷，减缓内侧间室退变，但力线不能过度外移，这样做会导致外侧间室负荷过高而加速退变，术中建议内翻畸形进行一定程度的矫正，但不要超过5°，力线外移不超过Fujisawa点。根据截骨要点和力线要求，本组病例术中在动态透视监视下调整下肢力线，避免矫正不足或过往矫正，术后测量下肢力线恢复满意。

总之，对适应证适合的膝内侧间室骨关节炎年轻患者，通过HTO联合关节镜清理可以改善关节内环境，使膝关节受力重新分布，保留膝关节活动度，维持较高的活动水平，缓解疼痛可达10～15年[11]，是一种安全、有效的手术方式，创伤小、恢复快、操作容易掌握，其中远期疗效需进一步随访观察。