肥胖患者全膝关节置换术切口脂肪处理的疗效观察

覃勇志，冉学军，蒲川成，胡兆洋，余江

(四川大学华西广安医院，广安市人民医院骨科，四川广安 638001)

肥胖是骨关节炎的明确危险因素。在正常体重人群中，骨关节炎发生率为16.3%，在超重人群中发生率为21.7%，而在肥胖人群中发生率为31.6%[1]，在肥胖人群中，膝关节置换比例明显增加[2]。临床认为手术部位肥胖会导致更高的切口并发症发生率、浅表和深部感染率，更高的再手术率和综合并发症发生率[2-5]。高辉等[6]也认为对肥胖患者行全膝关节置换术可以取得满意疗效，但围手术期并发症增多，包括伤口愈合、感染。在对肥胖患者施行人工全膝关节置换术时，如果对皮下脂肪处理不善，术后易出现脂肪液化、切口延迟愈合，为细菌侵入和滋生提供通道和培养基，出现浅表和深部感染。所以术中术者通常会根据具体情况和自己的习惯，采用各种方法清除切口周围的游离脂肪组织。主要方法有手术刀切除或组织剪修剪的锐性处理方式和骨刀刮除的钝性处理方式。但是目前研究局限于对肥胖患者行全膝关节置换术时并发症发生率和对皮下脂肪组织处理方法的深入研究。本研究通过对比分析两种临床上常用的切口边缘游离脂肪组织处理方式的疗效和并发症发生率，旨在降低肥胖患者全膝关节置换术的伤口并发症，为手术处理提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)膝关节X线片符合Kellgren-Lawrence[7]分级Ⅲ～Ⅳ级诊断标准(0级，正常；I级，关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级，有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级，中量骨赘，关节间隙明显变窄，有硬化性改变；Ⅳ级，大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性改变和畸形)；b)体重指数(body mass index，BMI)≥ 28 kg/m2(2003年《中国成人超重和肥胖预防控制指南》定义BMI≥ 28 kg/m2为肥胖[8])。排除标准：a)非膝关节骨关节炎患者；b)合并糖尿病或他自身免疫方面疾病患者；c)合并严重基础疾病的患者；d)拒绝参加本研究的患者。 剔除标准 a)治疗过程中发生深静脉血栓；b)患者中途改变意愿，拒绝配合。

本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准(审批号2014-08)，纳入对象均被告知研究事项后签署知情同意书。

根据以上标准，选择2015年1月至2017年1月210位在我院接受全膝关节置换术且不合并糖尿病的肥胖膝关节骨关节炎患者作为研究对象，随机分入钝性刮除组(A组)和锐性切除组(B组)。患者一般资料情况比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 治疗方法 由我科关节组同一组医护人员行手术操作和指导术后功能康复锻炼。两组患者除术中切口游离脂肪组织处理方法不一样外，术前准备、抗生素使用、术中操作、术后康复方案完全一致。所有患者选择同样的假体和手术材料。

两组病例均采用持续硬膜外阻滞麻醉，切皮前在膝关节最大屈曲位上止血带，压力设置50～60 kPa，膝关节前正中纵行切口切开皮肤，更换手术刀片后一次性切开皮下脂肪层至股四头肌腱和髌韧带表面，避免多次切割形成副损伤。此时可见脂肪组织被切断，断裂的脂肪颗粒游离于切口两缘。

钝性刮除组：用锐利的宽骨刀钝性刮除切口边缘游离的脂肪组织，刮除时保持骨刀刃缘和切口断面垂直，均匀用力并由切口近端向远端往复延伸，忌横向用力造成切口断面切割，此时可见大量游离破坏的脂肪组织被刮除，用纱布擦拭干净后检查是否还残留游离脂肪或存在切割断面的脂肪组织，此时不用再大面积刮除，仅重点刮除残留部位即可。因健存脂肪组织有完整的包膜和纤维间隔包绕保护，均匀且适度的刮除力量不会对其造成破坏，但是不能反复搔刮。刮除的范围主要集中在脂肪组织丰富的髌骨上方切口处，边刮除边观察，两侧断面无游离和切割的脂肪即可。

锐性切除组：用组织剪剪除或手术刀直接切除切口边缘游离的脂肪组织，切除时不要一直往切口两侧深部进展，避免切除过多造成皮下组织缺损，缝合时出现皮肤凹陷。

两组病例随后的操作方法一致。沿髌骨内侧切开股四头肌腱、髌骨内侧支持带并外翻髌骨，显露出膝关节，部分切除髌下脂肪垫和增生的滑膜，切除前后交叉韧带和半月板，去除关节边缘增生的骨赘，脱位膝关节，根据术前规划的截骨方案，结合术中具体情况，行股骨远端和胫骨平台截骨，安装试模测试下肢力线、稳定性、松紧度、活动度、伸屈间隙和髌股轨迹，根据具体情况行软组织松解、调整截骨量等处理方式，取得良好的伸屈间隙平衡、下肢力线、髌股轨迹和关节线后安装假体。充分止血、冲洗，关节周围行“鸡尾酒”注射，放置引流管，可吸收线缝合残余的髌下脂肪垫，分别从髌骨上下缘开始，用可吸收线连续缝合，髌骨边缘可吸收线间断缝合；皮下组织连续缝合，但根据伤口长度分为3份，其间间断2次；间断缝合皮肤。每层缝合结束后，抬高患肢并固定大腿，让小腿自然下垂，检查是否有液体漏出和缝线断裂。

1.3 术后处理 预防性使用抗生素1～2 d。术后6～12 h开始皮下注射低分子肝素钙4 000 IU/d连续6 d，第7天起口服利伐沙班10 mg每天1次至术后2周。防深静脉血栓形成。麻醉作用消失前间断按摩腓肠肌、被动活动足部和踝关节，麻醉消失后主动行肌肉收缩和不负重膝关节屈伸功能锻炼、踝泵活动等，12～24 h后拔除引流管，术后1～2 d开始下床练习站立、行走，术后2 d开始进行膝关节持续被动功能锻炼。

1.4 观察指标及方法 观察和数据测量均由课题组以外经过统一培训的2名中级职称以上医护人员完成。测量体重时患者着单衣，测量后扣除衣服重量，精确到0.5 kg；测量身高时脱鞋，精确到0.5 cm。按1989年美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)膝关节评分，从疼痛、功能、活动范围、肌力方面评估术前、术后及末次随访时的膝关节情况；视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)评估术前和术后1 d膝关节疼痛程度。伤口并发症：换药时观察伤口愈合情况、有无渗液，如渗液中含脂肪滴，考虑为脂肪液化，持续性渗液考虑为切口延迟愈合。分泌物细菌培养阳性考虑为感染。

1.5 统计学方法 应用SPSS 18.0软件进行统计学分析，组间比较采用t检验，率比较采用χ2检验，以P<0.01为差异有统计学意义。

2 结 果

A组105例患者伤口未出现并发症。B组4例(3.81%)患者发生综合切口并发症(手术切口感染1例，切口延迟愈合3例)，均发生在髌骨上方切口处，术后3～5 d换药时见有液性渗出，渗出液含大量脂肪小滴，探查切口液化区域局限于深筋膜表面，未与关节相通。两组并发症情况比较差异有统计学意义(P<0.01)。

A组3例细菌培养阴性，考虑系术后单纯切口脂肪液化，给予拆除1～2针缝合线，充分引流，伤口清洁换药每天1次，换药时彻底清除残留的液化、坏死组织，伤口持续灯烤等处理；其中1例在局麻下行清创、二期缝合后顺利愈合，另2例经换药后伤口逐步愈合。B组1例细菌培养阳性，患者无发热表现，伤口局限于浅层，考虑为切口感染，同样给予拆除2针缝合线，充分引流，伤口清洁换药每天1次，换药时彻底清除残留的坏死组织，伤口持续灯烤等处理，同时根据培养结果使用敏感抗生素，伤口肉芽组织生长良好，感染未进入关节内，在局麻下行清创、二期缝合后顺利愈合。

两组患者术后1 d VAS评分比较，A组为(2.51±1.21)分，B组为(2.62±1.19)分，差异无统计学意义(P>0.05)；末次随访时HSS评分比较，A组为(86±12)分，B组为(85±12)分，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

肥胖症是一种由多种因素引起的慢性代谢性疾病，以体内脂肪细胞体积增大、数量增多、体脂占体质量的百分比异常增高、局部过多沉积为特点[9-10]。世界卫生组织报道，2014年全球18岁以上的人群中，有超过6亿的肥胖人口[11]。骨关节炎在肥胖人群中发病率为31.6%[1]，肥胖患者在初次全膝关节置换术中所占比例在不断增加[3]。Fehring等[12]报道，从1990年至2005年，肥胖患者在全膝关节置换术中的比例从30%上升至52%。既往研究表明，在脊柱、心脏和普外手术中，手术部位的皮下脂肪厚度是感染和切口并发症的危险因素[13-17]。同样，肥胖患者行全膝关节置换术，手术部位的肥胖被认为会导致更高的切口并发症、浅表和深部感染，更高的再手术率和综合并发症发生率[2-5]。因此对肥胖患者行全膝关节置换术时，恰当处理手术切口的游离脂肪组织至关重要。

脂肪组织是由大量群集的脂肪细胞构成，聚集成团的脂肪细胞由薄层疏松结缔组织分隔包裹成小叶。皮下脂肪位于真皮层以下，筋膜层以上。血管沿着分隔脂肪的疏松结缔组织走行，滋养脂肪组织，并且和滋养皮肤的皮下血管网交联汇聚。膝关节前方的皮下脂肪组织主要分布于髌骨上方，肥胖患者脂肪堆积更明显。

电刀切割脂肪组织，电刀产生的高温造成皮下脂肪浅表烧伤及热效应导致周围细胞变性，脂肪组织内毛细血管由于凝固作用而栓塞，使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液供应进一步发生障碍，术后脂肪组织易发生液化性坏死，影响切口愈合[18]。所以我们认为在对肥胖患者施行人工全膝关节置换术时，不宜用电刀直接切开脂肪组织，而应该用手术刀一次性锐性切开，电刀只用于对出血点的电凝止血。但是直接切开也会切断位于切口下方的脂肪，形成脂肪断面，这部分切断的脂肪自身和其血供均受到损伤。加之术中气压止血带的使用时间约1 h，会出现缺氧缺血性损伤和松止血带后的缺血再灌注损伤，术后脂肪液化的发生率就大大增加。液化的脂肪会阻碍切口愈合，如引流不畅则会成为细菌的良好培养基，且液化区域紧邻毛囊、皮肤表面等有菌环境，细菌容易植入、繁殖，造成切口感染，如感染进一步蔓延进入关节腔，出现假体周围感染，会出现严重后果。所以在全膝关节置换术中，清除皮下脂肪颗粒，使切口边缘呈渗血良好的纤维间隔，以利于伤口愈合[19]。

行全膝关节置换术治疗外翻髌骨，手术视野良好，一般不需要牵拉和压迫脂肪组织，所以我们在切开脂肪组织后便用骨刀钝性刮脂肪断面(此时深部组织尚未切开，已切开组织相对固定，易于刮除，且刮除的游离组织也不会进入关节腔内)，已经被切断的和游离的脂肪颗粒因缺乏纤维间隔的保护，就会被刮除，包膜和血供完整的脂肪组织得以保存(见图1～2)。这样容易发生坏死的脂肪组织被有效去除，血管网和纤维间隔得以保存，脂肪液化率就明显下降，但是刮除时应用力均匀，适可而止，忌反复不当用力搔刮造成健存脂肪损伤。由于脂肪分布犬牙交错，没有规则的界面，使用手术刀或组织剪锐性处理，会在切除损伤的脂肪时又造成新的创面，出现切除皮下组织过多又无法彻底清除破坏游离的脂肪，皮肤缺乏足够皮下组织的支撑出现下陷，还会一并切除包绕脂肪组织的纤维间隔和伴行的血管网，破坏皮肤的血供，影响皮肤的愈合。

图1 完全切开脂肪层后术中照可见切口两缘大量游离脂肪及其基底的血管网

图2 用骨刀钝性刮除游离脂肪后术中照可见游离脂肪被有效清除，血管网未被破坏

本研究不足之处：本研究共纳入210例患者，样本量相对偏小；切口并发症影响因素多，虽然排除了糖尿病、自身免疫性疾病等可能影响伤口愈合的干扰因素[20]，但伤口并发症还与脂肪厚度、术中牵拉、皮下剥离、止血带时间长短等因素有关，可能会影响研究结果；BMI测量简单易行，但不能反映身体成分、体脂分布，是非具体化的变量[21]，不能直接反映膝前脂肪厚度。

通过对比分析我们发现采用钝性刮除脂肪组织处理的肥胖患者，术后因脂肪液化而导致切口并发症发生率较低，切口缝合处不易出现凹陷，对术后疼痛值与远期疗效无影响。可能患者体型越肥胖、皮下脂肪组织越丰富，这种差异越明显，提醒我们在对肥胖患者施行膝关节置换时，尤其要谨慎处理切口边缘皮下脂肪组织，而钝性刮除方法是一种安全有效的操作方式。

由于BMI不能直接反映手术部位脂肪分布，体脂百分比虽能直接反映身体局部脂肪堆积情况，但需要特殊设备检测，临床上实际操作困难。因此有学者通过测量膝关节侧位X线片髌骨表面到皮肤表面的垂直距离和胫骨结节表面到皮肤的垂直距离来反映手术部位的脂肪厚度[22]，研究膝前皮下脂肪厚度、不同处理方式与切口并发症的关系。