外踝远端钩钢板治疗外踝远端骨折的疗效分析

张如意，云才，尤锡东，杨涛，苏鹏

(首都医科大学石景山教学医院，北京市石景山医院骨科，北京 100043)

踝关节骨折是临床常见骨折之一，属于关节内骨折，以外踝骨折为最常见[1]；且踝关节属于负重关节，对关节功能要求高，因此踝关节骨折的治疗应满足解剖复位、坚强内固定和早期功能锻炼。目前治疗外踝远端骨折的内固定材料很多，包括克氏针张力带、1/3管型钢板、外踝远端解剖锁定钢板等，适应证各有不同，疗效各有优劣[2]。现归纳我院创伤骨科自2013年1月至2017年1月收治的27例单纯外踝远端骨折患者，总结外踝远端钩钢板治疗单纯外踝远端骨折的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者27例，其中男16例，女11例；年龄25～55岁，平均(38±9)岁。所有患者均为单侧致伤，左侧15例，右侧12例；均为闭合性单纯外踝远端骨折(Denis-weber/AO分型中的A1型骨折)。致伤原因：扭伤13例，交通伤7例，坠落伤4例，重物砸伤3例。手术时间为伤后0～5 d，平均(2.9±1.7)d。

纳入标准：a)单纯闭合性外踝远端骨折，非病理性骨折；b)通过X线和CT排除内踝、后踝等其他部位的骨折；c)受伤前无骨关节炎炎性疾病导致踝关节功能受限的基础疾病；d)无先天性踝关节或下肢发育不良、踝关节畸形以及踝关节其他手术史；e)无严重内科基础病，满足定期功能康复及随访。排除标准：a)合并内踝或者后踝的踝关节骨折；b)开放性骨折；c)病理性骨折；d)合并有踝关节炎、踝关节手术史、患侧下肢畸形；e)不配合或不能满足术后定期随访康复。

1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或神经阻滞麻醉(患者腰椎严重退变或肺功能差)。本组患者取仰卧位，常规取外踝前外侧5 cm左右纵形切口，外踝尖端可根据骨折的位置适度弧向后方；逐层切开皮肤、皮下及深层组织，保护好腓浅神经，暴露骨折后清理断端，解剖复位骨折(尤其是要留意旋转和成角畸形的矫正)，点式复位钳临时固定(或采用1.5 mm的克氏针临时固定，但要避开螺钉位置)，预置AO公司的锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)钩接骨板，使远端尖钩插入外踝尖端的骨质中，即距腓后韧带和跟腓韧带附着点的骨质，此处不形成关节面，被称为"踝窝"。确认钢板贴附良好后，首先在钢板近端靠近骨折的螺孔内置入1枚皮质骨钉(按照AO螺钉加压原理)，使得断端实现初步加压，然后在钢板最远端孔拧入1枚松质骨螺钉，朝向近端并尽可能垂直骨折线，实现外踝远端骨折的解剖复位，最后在最近端螺孔内置入位置螺钉，透视钢板螺钉位置、长度满意后逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后常规预防感染、对症、消肿等处理，术后第2天开始踝关节每天被动极限全程运动1～2次，3周后逐渐开始部分负重等功能锻炼，必要时针对每个患者进行个体化系统的康复锻炼。

1.4 评定标准 术后定期随访(术后1、3、6、12个月)，以内固定取出后第3个月作为随访结束点。采用术后踝关节活动度(range of motion，ROM)和Mazur评分系统[3]评定骨折术后踝关节功能康复情况，包括疼痛、踝关节稳定性、行走能力、跑动能力、踝关节的活动范围，分为优(90～100分)，良(80～90分)，可(70～80分)，差(<70分)；并拍摄标准踝关节正侧位片评价骨折愈合情况。

2 结 果

27例中25例获得随访，X线片示外踝形态、长度、角度正常，钢板螺钉位置良好。骨折愈合良好，临床愈合时间为16～24周，平均19.6周。末次随访时患侧踝关节活动度ROM(包括屈伸、内翻、外翻)与健侧比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。Mazur评分平均(88.64±3.41)分，优17例，良6例，可1例，差1例，优良率92.00%。

表1 双侧踝关节活动度对比

典型病例为一44岁中年女性患者，下台阶时不慎踩空致左踝关节肿痛伴活动受限3 h入院。入院后结合患者致伤机制、术前X线片诊断为单纯外踝骨折(Denis-weber/AO分型为A1型)。在腰麻下行切开复位、LCP钩接骨板内固定，术后踝关节正侧位X线片显示外踝形态、长度、角度正常，内固定位置佳，术后疗效评价为优。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前X线片示左侧单纯外踝远端骨折

图2 术后3 d X线片示最远端螺钉垂直骨折线置入

3 讨 论

3.1 外踝骨折的应用解剖和生物力学 外踝骨折为关节内骨折，是临床上最常见的踝关节骨折类型，单纯外踝骨折的发病率约占踝关节骨折的66%，且有逐年上升趋势[2]。由于踝关节是人体主要的负重关节之一，其中外踝约承受人体站立时1/6的体重，其解剖结构复杂，外踝骨折后若不及时妥善治疗，将会严重影响患者的踝关节功能和生活质量。外踝正常比内踝低约1 cm，较内踝偏后约1 cm；外踝的正常外翻角为10°～15°，平均13°，以适应距骨前宽后窄的形状。

外踝短缩或者外翻角增大均可导致踝穴增宽，最终引起踝关节的不稳定、创伤性关节炎。Ramsey等[4]研究发现，距骨向外移位1 mm，胫距关节的接触点负荷将增加42%。Yablon等[5]也指出距骨移位是通过腓骨移位产生的，因此腓骨的任何移位都应通过解剖复位来防止胫距关节接触点异常。另外，在外踝远端后方有腓骨长短肌腱沟，前方附着有距腓前韧带，外踝尖端附着有距腓后韧带和跟腓韧带；外踝远端骨折不仅导致了骨性结构的完整性，而且影响到韧带的起止点。因此，外踝远端骨折的解剖重建至关重要。所以，腓骨钩钢板应放置在腓骨远端纵轴的中线上，避免相关并发症的发生。

3.2 外踝骨折的治疗原则 对于移位较大、不稳定性外踝骨折，临床上常遵循AO内固定原则，采用切开复位内固定治疗，可获得解剖复位、坚强内固定，有效促进骨折愈合，达到治疗效果，有利于患者早期康复功能锻炼。另外，外踝周围的韧带对于其稳定性也起到了至关重要的作用，所以在治疗骨折的同时要注意韧带的探查和修复。

3.3 常规内固定方法治疗外踝远端骨折的不足 对于Denis-weber/AO分型中的部分A1型骨折，因远端骨折块大小比较尴尬，传统的钢板螺钉系统在远端骨折块上固定的螺钉有限，且远端为松质骨，内侧为关节面，只能实现单皮质固定，使螺钉固定的强度明显降低，容易出现内固定松动。既往简单的骨折多采用克氏针张力带固定，张力带张力的调节不容易把控，张力过大时容易出现外踝外翻角增大，出现踝穴增宽的问题，导致踝关节不稳，而且随着内固定后期运动量增加，尤其是骨质疏松的患者，容易出现退钉、张力带松动的问题。同样，采用1/3管型钢板或外踝远端解剖锁定钢板时，也会受限于远端骨折块的大小，当远端骨折块太小或者不完整时，远端固定的螺钉个数常受到限制，固定强度受到影响[2]。而早期的腓骨远端钩状钢板的远端孔与两个金属钩距离较远，在病例选择上也受到骨折块大小的限制，不能保证骨折初期的坚强固定，故也不能满足患者早期康复功能锻练的需求[6]。

3.4 外踝远端钩钢板的特点 外踝远端钩钢板系统(LCP钩接骨板)是对最常用的1/3管形接骨板张力带固定的改进，纯钛材制，放置灵活，且加压可控，弹簧效应便于复位并提供稳定的张力带固定技术；易弯的1/3管形设计可以满足不同个体之间的差异，使得钢板帖服性更好，同时低切迹设计减少了内置物对软组织的刺激。钢板远端有2个锐利的尖钩，可嵌入外踝远端的骨质中将腓骨远端钩住，却对周围软组织干扰少，起到环抱骨块、加强固定的作用；同时在钩钢板折弯处有一成角螺钉孔，通过该螺孔可安装长的松质骨螺钉，以实现类似髓内固定的效果(可根据骨折线的方向微调该枚螺钉的固定方向，使骨折断端获得垂直加压)；此外，腓骨钩钢板上的两个加长结合孔设计，可实现对骨折断端的滑动固定(尤其是横行骨折)，同时根据不同的骨质选择不同的螺钉固定。整个固定系统只需要3～4枚螺钉固定，即可获得极佳的初期稳定[7]。改善了克氏针张力带技术抗扭转性能和抗剪切性能方面的劣势，避免了针尾触痛、钢针易松动及脱出等缺点，减少了腓骨肌肌腱炎的发生率。也避免了锁定钢板固定时频繁更换套筒和钻头，缩短了手术时间，减少了相关并发症的发生，并为患者术后早期进行康复训练提供了便利[8]。

综上所述，外踝远端钩钢板治疗外踝远端骨折，尤其是横形和短斜形骨折，可达到解剖复位，固定牢靠，满足早期功能锻练，有利于踝关节功能康复，尤其适用于老年患者和骨质疏松的患者；同时LCP钩接骨板设计精巧，操作方便，节省手术时间；对周围软组刺激小，减少了相关并发症的发生，可广泛应用于临床。