周来兴主任验案三则

陈锦东，陈文鑫

（1.福建省永春县中医院，福建 永春 362600；2.福建省泉州市医药研究所，福建 泉州 362000）

周来兴主任中医师，系全国第三、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国基层名老中医药专家建设项目专家，福建省名中医，福建省中医药学会传承研究分会副主任委员，泉州市高层次二类人才，永春县中医院名誉院长。行医60余年，学验俱丰，擅长治疗脾胃病及疑难杂病，治学严谨，取效卓著。余等有幸跟随周老侍诊抄方，受益匪浅。兹辑录周老临床治疗疑难杂病医案三则，略加整理，以供同道参考。

1 眩 晕

陈某，男，70岁，农民，2018年8月5日初诊，主诉：头晕、头痛2个月，加剧7 d。患者2个月前因受寒后出现头晕头痛，无言蹇，无口眼歪斜，无半身不遂，无昏迷，无四肢厥冷。就诊于广东某市医院，诊断为：腔隙性脑梗塞；脑萎缩。住院后予长春西汀、丹红、脑蛋白水解物等药物治疗4个疗程，头痛缓解，头晕反复，未见明显好转，7 d前头晕加剧。刻诊：头晕，卧床不起，目眩不敢睁眼，恶心，渴不欲饮，纳寐差，大便自调，小便量少，舌淡暗，舌下静脉迂曲，苔白腻，脉细弦滑。证属：阳虚水泛，痰瘀交阻。治宜：温阳化气，逐痰化瘀。方选：五苓散合防己地黄汤加味。药用：桂枝10 g，茯苓15 g，猪苓10 g，泽泻 18 g，白术 10 g，防己 15 g，防风 10 g，生地黄30 g，附子（先煎）10 g，鳖甲（先煎）30 g，竹茹 15 g，川芎15 g，地龙15 g，炙甘草5 g。水煎服，日1剂，共服用3剂。二诊，3剂药服完后，头晕即止，纳食即香，寐安神清，嘱服丹参滴丸善后。

按：本例患者年老，素体阳虚，体内津液输布不畅，津液内停而成为伏饮。2个月前感寒，外邪束表，肺气失宣，外邪扰动伏饮，上逆于头，清窍被蒙，又寒凝血瘀，经络不通，脑窍失养，故见头晕头痛，寐差。伏饮上逆，故见恶心，纳差；阳虚膀胱气化不利，故见小便不利，渴不欲饮。舌淡，苔白腻，脉细弦滑乃阳虚水泛、痰浊内阻之象，舌暗，舌下静脉迂曲，乃血迂之象。综上，本例患者乃阳虚水泛，痰瘀交阻。用五苓散温阳化气，引痰饮从小便而出，患者为感寒而发，故用防己地黄汤中的桂枝、防风、防己透表散邪，通络去滞。 “上虚则眩［1］”“无虚则不作眩［2］”，故用生地黄滋补真阴，养血熄风；附子温补肾阳，助膀胱气化而利水。肾阳充，则心阳足，鼓动心血有力；附子配生地黄，温阳不上火，滋阴不碍阳，真阳真阴充足，脑髓得养。“无痰不作眩［3］”。故加竹茹化痰。诸药配合，使水行痰消，经气得行，脑窍得养。“诸风掉眩，皆属于肝”，防风入肝经祛风散寒，散肝经郁热，助桂枝解表，鳖甲入肝而补至阴之水，质重沉降，潜阳熄风，味咸能软坚，治深层胶痰不化，走肝经血分，入络搜邪，且能制附子之燥性，平附子之升浮。川芎、地龙化瘀通经活络。炙甘草补中益气，调和诸药。诸药配合，共奏温阳化水、逐痰化瘀之切。药中病机，故能共奏奇效。周老多年用药经验，防风、防己有改善大脑微循环作用，小续命汤治中风，防己地黄汤治精神情志疾病，盖与此作用有关。周老仿张仲景之意将防己地黄汤用于眩晕病的治疗，师古而不泥古。周老示：年老患者，肝脾肾诸脏多有亏虚，辨治时要注意兼顾，方中附子、生地黄、鳖甲配合运用亦是起效关键。

2 暴 聋

陈某某，男，53岁，农民，2018年2月2日初诊，以“发现左耳聋2周”为主诉来诊。患者2周前无明显诱因晨起出现左耳聋，听力消失，就诊于县医院五官科，查无器质性改变，予抗感染处理，无效。后经服补肾开窍中药，未缓解。辰下症见：左耳听力消失，纳可寐安，二便自调，舌淡红苔薄白，脉浮。证属：风邪侵袭，耳窍郁闭。治宜：祛风开窍，调气开郁。方选：桂香散加减。药用：桂枝10 g，麻黄6 g，白蒺藜 10 g，川芎 12 g，胆南星 10 g，白芷 10 g，细辛2 g，石菖蒲 10 g，木香（后下）6 g，木通 5 g，甘草 3 g。水煎服，日1剂，共服用3剂。二诊，服药后，听力明显改善，自述有恢复70%，纳可寐安，二便正常，舌淡红苔薄白，脉浮。效不更方，上方续服2剂。1周后，电话随访，左耳听力已恢复正常。

按：暴聋是指发病突然，卒然耳聋，或伴有耳鸣、眩晕的一种急性耳病。暴聋好发于中年人，单侧发病为主，以左侧多见，双侧发病的少见，若不及时治疗，听力往往难以恢复。暴聋病名首见于《素问·厥论篇》［1］：“少阳之厥，则暴聋”。 周老认为：暴聋与肺气密切相关，多为风邪引起，须用桂香散加减治疗，不可误作肾虚和肝胆火旺。《素问·太阴阳明论》［1］：“伤于风者，上先受之。”风邪易乘虚而入，伤人之上部耳窍，致耳窍郁闭，失聪而暴聋。舌淡红苔薄白，脉浮，为风邪侵袭之征。桂香散出自杨士瀛《仁斋直指方论》，原名桂星散，用于治风虚耳聋［4］。方中麻黄、桂枝发散风寒，白蒺藜祛风疏肝开郁，川芎祛风活血，胆南星祛风化痰，白芷解表散风、通窍，细辛祛风散寒、通窍，石菖蒲化湿开窍，木通通九窍，杨士瀛曰：“凡治耳聋皆当调气”，故用木香调气，甘草调和诸药。诸药配合，使风邪得散，耳窍得通，郁闭得开，自然耳聋得愈。

3 痿 病

李某某，男，49岁，农民，2018年1月13日初诊，以“双下肢瘫痪2月”为主诉来诊。患者常年在水田劳作，2个月前无明显诱因出现双下肢筋脉迟缓，萎软无力，活动不利，麻木不仁，渐至痿废不用。经省城多家大医院神经内科住院检查治疗，原因未明确，予“弥可保”等营养神经治疗，效果不显。辰下症见：患者身体壮实，双下肢痿废不用，麻木不仁，舌红苔黄厚腻，脉滑有力。证属：湿热下注，痰浊阻络。治宜：清热化湿，涤痰通络。方选：四妙散合温胆汤加味。药用：苍术 15 g，黄柏 15 g，牛膝 10 g，薏苡仁 30 g，枳实 10 g，竹茹 15 g，半夏 10 g，茯苓 30 g，胆南星 30 g，生地黄 60 g，乌梢蛇 10 g，知母 10 g，秦艽 10 g，独活 10 g，麻黄 3 g，白芥子 5 g，甘草 10 g。水煎服，日1剂，4剂。二诊，服药后，已可下地站立，但力气仍较差，双下肢麻木减轻，纳可寐安，二便自调，舌红苔黄腻，脉滑有力。患者舌苔较前改善，双下肢痿软无力已明显改善，效不更方，上方加重生地黄至90 g，加木防己10 g，生黄芪30 g，共4剂。三诊，已可扶拐杖行走，几近正常，纳可寐安，二便自调，舌红苔薄腻，脉滑有力。恢复良好，效不更方，二诊方加重麻黄至6 g，黄芪加至60 g，服用4剂。一周后，电话随访，双下肢已活动如常，无不适，甚是欢喜。嘱适加强双下肢功能锻炼，避居湿地，慎劳作。

按：痿病是指皮、肉、筋、骨、脉受外邪浸淫，或因五脏内伤而失养引起的，以筋脉迟缓、软弱无力、不能随意运动为特征的一种难治病。周老分析示：本例患者为农民，身体壮实，常年在水田劳作，永春地处南方湿地，最易伤于湿热。《素问·生气通天论》［1］曰：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，驰长为痿。”因脾喜燥而恶湿，湿邪内伤于人，脾失运化，津液不能上输于肺，进而不能由肺布散濡养全身；又脾为湿困，不能运化津液，痰湿内生，阻于经络，导致筋脉失养，萎软无力，渐成痿病，正如《素问·太阴阳明论》［1］云：“脾病而四肢不用”“伤于湿者，下先受之”，湿邪伤人，最易伤人下部。故患者双下肢痿废不用。患者瘫痪已2个月，湿蕴而化热，故本病证型为：湿热下注，痰浊阻络。舌红苔黄腻，脉滑有力，乃为湿热之象。故治疗当以清热化湿为主，兼以涤痰通络。方中四妙散清热利湿，舒筋壮骨；温胆汤清热化痰，健脾化湿。重用生地黄通血脉，重用胆南星清热化痰通络，白芥子祛经络之痰，乌梢蛇祛风通络，秦艽祛风湿、清湿热，知母合独活祛风化湿除热，麻黄宣通血脉，甘草调和诸药，防胆南星中毒。全方共奏清热化湿、涤痰通脉之功。方证对应，故效如桴鼓。《神农本草经》［5］记载生地黄有“逐血痹、除寒热积聚、除痹”作用，《别录》《药性论》［5］云生地黄能“通血脉”，胆南星能荡涤经络血瘀痰阻。周老经验：生地黄有很好的抗炎作用，能消除脊髓神经炎症，胆南星可以消除神经炎症水肿。重用两药，治疗椎间盘突出症的腰腿剧烈疼痛，亦有良效。此患者突发瘫痪，可能与急性脊髓神经炎症有关，故在辨证论治的基础上重用胆南星至30 g，重用生地黄60～90 g，效果理想。

周老认为，临床治疗疑难杂病，要善于运用经典理论去分析病证，遣方用药要契合病机，才能功效卓著。