跗骨窦切口微创钢板及空心钉轴向内固定联合术后低分子肝素治疗跟骨骨折的效果及对血清sVCAM-1、HMGB1水平的影响

王彦志，邢兆国，贾东昭，董海鹏，高 扬，李 炎，穆卫庐，李琦军，常军英，侯卫星

跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，主要表现为跟骨压痛、双足不能着地，多因高处坠落伤以及挤压伤造成[1]，通常伴有脊椎、骨盆、头部、胸部以及腹部创伤，目前对于跟骨骨折的治疗主要采用微创钢板内固定手术进行治疗，临床资料显示，微创钢板内固定治疗跟骨骨折患者，组织损伤较小，患者稳定性强，治疗效果良好[2]。但是术后患者后期康复阶段需长期卧床休息，静脉血栓形成风险增高。低分子肝素钙有效降低患者血液凝血酶原时间(PT)，进一步降低患者的血液高凝状态，对患者静脉血栓的治疗具有积极的意义[3]。血清可溶性细胞间黏附分子1(soluble intercellular adhesion vascular cell adhesion molecule-1,sVCAM-1)是临床较常见的细胞间和细胞外基质的黏附因子，对于机体的炎性反应具有明显的促进作用，严重影响患者骨折病灶部位的愈合[4]。高迁移率族蛋白1 (high mobility group box-1 protein,HMGB1)同样也是患者炎性因子的诱导因素，本研究通过对跗骨窦切口微创钢板内固定联合术后低分子肝素钙治疗跟骨骨折的效果及对血清sVCAM-1、HMGB1水平的影响进行分析，为临床治疗提供科学依据。

临床资料

1 一般资料

2016年2月—2017年4月笔者医院治疗的跟骨骨折患者120例，男性71例，女性49例；年龄35～74岁，平均38.72岁；体重56～81kg，BMI平均(24.36±1.39)kg/m2；Sanders分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型34例，Ⅲ型40例，Ⅳ型20例；骨折原因：高处坠落伤37例，道路交通伤32例，摔伤15例，其他36例。患者随机数字表法分为使用跗骨窦切口微创钢板及空心钉轴向内固定联合低分子肝素治疗(联合组)，常规内固定治疗(常规组)，每组60例，两组患者的性别、年龄、体重、BMI、Sanders分型以及骨折原因之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。两组患者均签署知情同意书，并经医院伦理医学委员会论证通过。

表1 两组患者基线资料对比

2 纳入及排除标准

纳入标准：(1)均符合跟骨骨折诊断标准[5]；(2)术前未经抗血小板治疗；(3)意识清醒，无精神疾病和沟通障碍；(4)进入研究前半年未进行其他手术；(5)患者家属知情同意。排除标准：(1)合并其他危及生命的疾病；(2)中、重度营养不良；(3)既往血栓、凝血功能障碍；(4)严重心脏、肝、肾功能障碍；(5)对本研究药物过敏或者不耐受。

3 研究方法

联合组患者使用跗骨窦切口微创钢板及空心钉轴向内固定联合低分子肝素治疗，常规组患者使用“L”形切口及常规内固定治疗。

跗骨窦切口微创钢板内固定[6]：患者侧卧于手术台上，常规消毒、铺巾，充气止血带充气止血。取外踝尖下约1cm至第4 跖骨基底作长约4cm的横切口，至皮下组织时仔细辨认及保护腓肠神经，将腓骨长短肌牵向跖侧。到达后关节囊，锐性分离，适度暴露跟骨外侧壁，使用专业骨撬进入骨折部位，翘起翻转的关节面，直视下可见后关节面及跗骨窦复位良好，克氏针临时固定同时在C型臂X线机透视辅助下沿着患者的跟骨纵轴，使用3.5mm斯氏针进行撬拨，可以用点式复位钳辅助恢复跟骨纵向内翻畸形及长度，透视满意后用导针沿跟骨纵轴固定跟骨。对于损伤较重患者，则使用同种异体骨支撑。在对患者进行手术撬拨或者人工骨植骨支撑后，使用X线透视仪对患者骨折复位情况进行观察，当复位情况较为满意时，用微创钢板从跗骨窦切口置入，同时于跟骨后方、跟骨前突等处拧入多枚螺钉，其中1枚螺钉从跟骨外侧斜上方固定到载距突，然后沿跟骨纵轴方向导针拧入合适长度的空心螺钉。

低分子肝素钙治疗：使用肝素钠(天津生物化学制药有限公司，国药准字H12020505，20 000～40 000U/d)进行静脉滴注，连续治疗7d。

4 观察指标

4.1两组患者疗效对比 两组患者疗效对比使用Kerry足部功能评分标准进行评价[7]，该量表通过对患者的足部畸形情况、局部疼痛情况以及功能障碍情况进行评定。优秀：≥86分；良好：71～85分；可： 50～70分；差：<50分。

4.2两组患者Gissane角、Bohler角差异 两组患者术前、术后分别摄X线片进行跟骨侧位测量，跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角为Bohler角，正常范围为25°～40°；跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角为Gissane角，正常范围为120°～145°。

4.3两组患者凝血功能对比 分别于手术前以及手术后用药治疗后对患者进行采集静脉血4mL，使用血流变仪(普利生LBYN6C)和凝血仪(CS2000I)进行活化部分凝血酶原时间(APIT)、PT检测。

4.4两组患者血清sVCAM-1、HMGB1水平对比 分别于用药前后采集患者空腹静脉血4mL，离心(3 000r，15min)，取上清液，应用酶联免疫吸附实验法(ELISA)分别检测EP管中高迁移率蛋白1(HMGB1)、血管细胞黏附分子1(VCAM-1)水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

4.5两组患者不良反应对比 两组患者随访1年，对比在1年中可能出现的颅内出血、胃肠道出血、肉眼血尿、皮肤及鼻黏膜出血情况。同时对患者术前、术后进行超声检查，分析两组下肢静脉血栓形成之间的差异。

5 统计学方法

结 果

1 两组患者疗效对比

两组患者治疗效果之间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。典型病例见图1、2。

2 两组患者Gissane角、Bohler角之间的差异

两组患者治疗前Gissane角、Bohler角之间的差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者的Gissane角、Bohler角均有明显提升，但治疗后两组患者的Gissane角、Bohler角之间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 两组患者凝血功能对比

治疗前两组APTT、PT指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者APTT、PT均有所延长,且观察组患者的APTT、PT高于对照组,两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

4 两组患者血清sVCAM-1、HMGB1水平对比

两组患者治疗前血清sVCAM-1、HMGB1之间的差异无统计学意义(P>0.05)。经过治疗，两组患者的血清sVCAM-1明显降低，HMGB1明显升高，且联合组患者的血清sVCAM-1、HMGB1低于常规组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

5 两组患者不良反应对比

两组患者治疗前均未发生颅内出血、胃肠道出血、肉眼血尿、皮肤及鼻黏膜出血以及静脉血栓情况。治疗后随访1年，均无失访病例，未发生颅内出血、胃肠道出血、肉眼血尿、皮肤及鼻黏膜出血等现象。常规组1例术后2周发生静脉血栓，经积极抗凝治疗痊愈。

表2 两组患者疗效对比[n(%)]

表3 两组患者Gissane角、Bohler角对比

表4 两组患者凝血功能对比

表5 两组患者血清sVCAM-1、HMGB1水平对比

图1 患者男性，63岁，高处坠落致跟骨骨折，行钛板固定。a.术前X线片；b.术后切口；c.术后3d X线片；d.术后2周X线片

图2 患者男性，30岁，交通事故致跟骨骨折，行跗骨窦切口微创钢板及空心钉轴向内固定。a.术前X线片；b.术后切口；c.术后3d X线片；d.术后2周X线片

讨 论

临床治疗中，跟骨骨折患者常见于跗骨骨折，流行病学资料显示[8]，98%以上的患者均为闭合性骨折，75%的患者为关节内骨折，对跟骨骨折患者如果不及时采取有效的治疗，关节功能会严重受损，导致患者行走功能障碍或疼痛。有研究报道[9]指出，跗骨窦切口微创钢板内固定手术是目前较为通用的手术治疗措施，其操作较为简便，切口较小，便于复位固定，对周围组织干扰较小，对周围组织血液循环影响较小。但是在患者的后续康复阶段，长时间卧床休息，静脉血栓形成风险升高，导致下肢血栓部位供血不足，进而导致下肢肿胀，色素沉着，严重者甚至造成下至缺血性坏死，病情更加严重者，血栓脱落后，沿血液循环进入肺部引起肺栓塞，危及生命安全[10]。同时，由于患者的长时间血液循环障碍，病灶部位炎症反应增高，对于术后的康复以及预后具有负面影响。所以对跗骨窦切口微创钢板内固定手术患者术后即时进行抗凝治疗具有重要意义。

本研究中，两组患者的治疗效果以及患者的Gissane角、Bohler角之间差异无统计学意义，分析认为两组患者均采取跗骨窦切口微创钢板内固定手术，低分子肝素钙属于抗凝类药物，说明是否使用低分子肝素钙对患者的治疗效果影响较小。徐浩等[11]在对跟骨骨折患者的治疗中使用经跗骨窦小切口空心钉内固定治疗，其治疗优良率为90%，与本研究两组患者的治疗优良率相印证。从患者的凝血功能分析，联合组APTT、PT高于常规组。分析认为，骨折患者术后需要长期卧床休养，同时在手术过程中大量使用麻醉药品以及手术时间的相对较长，静脉壁纤维细胞活性明显下降，血液凝固活性明显上升，静脉管腔相对扩张，致使下肢静脉回流循环不畅，血液长期淤积在静脉管腔[12]，加之患者术后卧床，导致血液回流速度更加缓慢，因此造成术后深静脉血栓的形成风险持续升高。术后及时使用低分子肝素钙，有效降低患者血液中的纤维蛋白原结合，降低凝血风险，避免血栓形成，对于术后恢复具有积极作用。艾山木等[13]对骨科创伤患者的救治过程中，术后及时使用低分子肝素钙，有效延长患者APTT、PT，降低静脉血栓风险，与本研究结果相互印证。

此外，本研究结果提示，联合组患者的血清sVCAM-1、HMGB1低于常规组，分析认为，sVCAM-1是炎性细胞黏性因子之一，通过促进细胞之间以及胞质和基质之间黏附作用，有效参与炎性细胞的趋化作用，有研究报道[14]，患者血清sVCAM-1水平与骨折愈合情况呈现负相关。同样，HMGB1也是近年来新发现的晚期炎性反应的重要参与蛋白之一，对于晚期炎症反应均具有明显促进作用，通过对各项炎症因子的合成进行调控，延缓骨骼愈合时间。本研究中，使用低分子肝素钙后，患者的病灶部位局部血液循环改善，血清sVCAM-1、HMGB1水平明显下降，从侧面印证局部炎性反应水平降低，病灶局部血栓发生风险降低，同时促进局部毛细血管的恢复，提高氧分供给，对于骨折愈合具有明显促进作用。李志鹏和徐磊[15]对患者的骨折情况分析中指出，随着血清sVCAM-1水平的明显降低，骨折愈合时间相对缩短。苗海震和肖毅[16]对骨折术后HMGB1水平研究中提到，随着血清HMGB1水平降低，病灶部位局部愈合程度升高，对于预后具有积极意义。提示血清sVCAM-1、HMGB1可作为治疗效果预测指标。

本研究虽然从患者的治疗效果以及功能恢复情况进行系统论证，但本文未对本研究手术方法的卫生经济效益进行评价，且样本量较小，存在一定的局限性，有待在日后的研究中进行完善。

综上所述，跗骨窦切口微创钢板及空心钉轴向内固定联合术后低分子肝素治疗跟骨骨折效果良好，通过对血清sVCAM-1、HMGB1水平的降低，减小局部炎症反应，促进骨折部位愈合，值得在临床工作中进行推广。