跗骨窦综合征的诊治进展

王志炜 郑敏文

跗骨窦是由距骨沟与跟骨沟相对合而形成的自后内侧向前外侧走行的漏斗形的空腔，包含脂肪、血管、神经和韧带，韧带有助于稳定距下关节，神经末梢含有本体感觉纤维，对足的运动起到重要作用。1958 年 O’Connor[1]首次提出跗骨窦综合征这一概念：是指引起跗骨窦区疼痛的一系列疾病，有关节不稳定、韧带撕裂、关节纤维化、滑膜/ 腱鞘囊肿及关节去神经等病理改变。关于跗骨窦综合征的病因有几种理论，如韧带的过度紧张，滑膜增生、挤压，含铁血黄素沉积，静脉创伤后纤维化以及神经受损后本体感觉障碍[2]。跗骨窦综合征是一种临床症状，其特征是后足外侧疼痛，在负重情况下疼痛加剧以及足的不稳定。MRI 具有很高的软组织对比度和多平面成像功能，同时由于其非创伤性，被临床医师认为是诊断跗骨窦综合征的主要影像学检查手段之一[3]。跗骨窦综合征的治疗通常从保守措施开始，如休息、注射皮质类固醇等。如果保守治疗不成功，结合关节镜下清创等手术治疗可最大程度的起到缓解症状的作用[4]。

一、跗骨窦的解剖及功能

跗骨窦是一个自后内侧走向前外侧的锥形腔，它位于足的外侧，即距骨颈和跟骨前上表面之间。跗骨窦管作为跗骨窦的延伸继续向内侧走行，是一个漏斗状的空间，止于支持带的后部。跗骨窦是距下前关节和距下后关节的边界，包含脂肪、动脉吻合口、关节囊、神经末梢和三种韧带结构：颈韧带 (cervical ligament，CL)、距跟骨间韧带(interosseous talocalcaneal ligament，ITCL) 以及伸肌下支持带 (inferior extensor retinaculum，IER) 的内侧束、中间束、外侧束。这些韧带稳定距下关节，并在关节囊前后形成了屏障[5]。

1.CL 的解剖及功能：CL 位于跗骨窦外口稍后方，与深筋膜相连，封闭跗骨窦外口，起自位于跟骨前内侧的颈结节，向上、内方走行，止于距骨颈外下侧的颈结节和趾短伸肌起点内侧的跟骨背侧，是距下韧带中最粗壮的韧带[6]。CL 连接距骨和跟骨，有限制距骨向前、内方移位，防止足过度内翻的作用[7]。CL 在矢状位上与跗骨窦口处的 IER 相邻，两者易混淆，但冠状面上因两者走向不同易辨认。

2.ITCL 的解剖及功能：ITCL 位于 CL 的后内侧，由前、后两束组成，由后内走行向前外，起自跟骨，止于距骨颈的上内侧。前束起于跟骨沟后部、跗骨窦管底壁前缘，外侧与 CL 相邻，向前、上、外走行，止于距骨颈下方、附骨窦管顶壁[8]。前束相对于后束更靠近前内方，呈菱形或宽条索状，矢状位可见前束较后束更为倾斜。后束起于距跟后关节跟骨面前方、跗骨窦管后外侧部，向上内或后上内方走行，止于距跟后关节距骨面前方、跗骨窦管顶壁，即距骨沟的底部[9]。ITCL 后束位于关节运动轴下方，向前与 IER 的内侧束相邻，与关节囊前部紧密相贴，实为关节囊局部增厚形成[10]。后束相对于前束更靠近外方，矢状位可见 ITCL 后束走行方向与足底平面接近垂直，部分稍偏向后。两束韧带功能相比，后束主要限制距骨向前内侧位移，前束主要限制距骨向前外侧位移；前后束斜穿过关节，在静止或运动状态下均处于紧张状态，是距下关节稳定的重要保障[11]。

3.IER 的解剖及功能：IER 起源于小腿筋膜，沿着附骨窦的外侧缘分支，分为内、中、外三束，向内侧延申，依次止于跟骨前上部，外侧束止于跟骨外侧的前上结节，内侧束与 ITCL 的纤维混合成为共同的止点，中间束在趾长伸肌腱和腓骨肌腱的深处，止于跟骨，即 CL 止点的后方。其穿过跗骨窦和跗骨窦管，止于距骨和跟骨，协助 CL 限制距下关节的内翻[12]。IER 位于距下后关节的前方，并从跟骨延伸至距骨，在距沟和跟骨沟之间形成横的屏障，将距下前关节跟骨部分的前、中关节面与距下后关节的后关节面分开，并维持后足的稳定性[13]。

二、跗骨窦综合征的概念及其损伤机制

跗骨窦综合征即患者因创伤或炎症等原因造成踝关节外侧跗骨窦区长期疼痛不适、活动受限，最常见的病因为外伤：约 70% 的患者有踝关节外伤 (内翻伤) 史，其余约30% 的患者无外伤史[14]。此外，与足部畸形、痛风性关节炎或类风湿性关节炎等有关；足部肿瘤也可引起跗骨窦综合征[15]。

1.跗骨窦综合征的概念：跗骨窦综合征于 1958 年，O’Connor 医师[1]首次提出，临床表现为后足外侧疼痛，在对跗骨窦开口处施加压力后疼痛加剧。患者主观上存在一种后足不稳定感，特别是在不平坦的地面上行走时。跗骨窦综合征是一种临床症状，其特征是后足外侧疼痛，触诊和负重时加重，感觉不稳定，与创伤性和非创伤性原因有关。

2.跗骨窦的损伤机制：O’Connor[1]提出了瘢痕组织和韧带愈合时过度紧张是疼痛原因的观点。Brown[16]认为跗骨窦综合征是滑膜疝入引起的。Taillard 等[17]在一项组织学研究中发现跗骨窦综合征的患者存在滑膜增生、瘢痕组织和含铁血黄素沉积，因此推测，韧带撕裂或跗骨窦出血是这些症状的根源。Schwarzenbach 等[18]提出创伤后静脉壁和周围组织的纤维化改变，引起静脉流出障碍和静脉内压力升高，可能是跗骨窦综合征的一个病因。近几年有人提出[19]，距下关节不稳可能与神经肌肉病理状态导致的主动稳定性丧失有关，通常为本体感受性障碍或限制距下关节的韧带损伤导致被动稳定性丧失。前者是由于丧失主动稳定关节的能力造成的，治疗方法是通过本体感觉训练进行康复，很少需要手术。后一种情况是因跗骨窦韧带受损而失去被动稳定性，如果保守措施失败，可能需要手术[20]。“外侧韧带复合体”的概念代表了对维持后足稳定的韧带结构的整体概念，除了踝关节的外侧韧带外，还常涉及到跗骨窦韧带[21]。跗骨窦韧带不仅含有胶原纤维，而且还含有牵张感受器及其传入纤维，后一结构损伤的可能性更大，因这些纤维可因踝关节扭伤而损伤，而胶原纤维一般不累及[22]，临床表现为距下关节功能不全，丧失活动稳定性。距下功能不全可能是急性创伤发作的结果，也可能是跗骨窦韧带的慢性微创伤性破坏导致的退行性改变[23]。跗骨窦韧带保持距骨和跟骨之间的对齐及限制足内翻，踝关节扭伤后通常会发生跗骨窦韧带的损伤，可导致距下关节不稳甚至脱位[24]。在诊断距下关节病变时，不应局限于传统的关节病概念，同样应该注意跗骨窦内病变，观察韧带和神经以及窦内充填的其它成分。

三、跗骨窦综合征的诊断

跗骨窦区解剖结构较为复杂，目前对这一病症尚未有确切的诊断标准，主要靠病史、影像学检查进行排它性诊断，容易误诊和漏诊，致病情迁延不愈，影响患肢功能，给患者带来极大困扰。

1.跗骨窦综合征的诊断：跗骨窦综合征的患者通常在受伤后立即出现弥漫性足部肿胀和外侧踝关节疼痛，其患足承受重量有困难，通常需要拄拐支持[25]。此时的损伤与急性踝关节扭伤无法区分，应按急性踝关节扭伤治疗。随着肿胀在几周后减轻，患者在走动时表现出较少的疼痛，但当他们走下台阶或在不平整的地面上行走时，将继续有疼痛和后足不稳定的感觉[26]。当足部休息或用支具固定时，疼痛常常消失[27]。这些信息为跗骨窦综合征的诊断提供了重要的线索。患有跗骨窦综合征的人体格检查会发现跗骨窦有细微的压痛，须用非常特殊的触诊方式来确定疼痛的来源。一种简单的检测触感的方法是用铅笔上的橡皮在跗骨窦区按压，也可以通过测试足部极度外旋和内收的运动来显示疼痛[28]。疼痛和不稳定感也可让患者走下台阶或在不平整的地面上行走而引发。如果向跗骨窦管注射2～3 ml 局麻药症状得以缓解，可为确诊跗骨窦综合征提供更多的证据[29]。在影像学上，跗骨窦综合征的患者通常X 线片表现正常，通过 MRI 可以显示炎症和纤维组织的浸润，以及急性或慢性创伤时跗骨窦韧带的损伤情况[30]。

2.MRI 在诊断跗骨窦综合征中的应用：MRI 因其无创性而被用于诊断跗骨窦综合征。1990 年，Beltran 等[31]首次使用 MRI 诊断跗骨窦综合征。从那时起，人们对该病征的理解有了长足的进步。Klein 等[32]通过 MRI 发现20 例跗骨窦异常的患者中有 12 例 (60%) 存在跗骨窦综合征。Lektrakul 等[33]发现 42 例有跗骨窦综合征临床证据的患者中存在 18 例 (43%) 经 MRI 证实为韧带损伤，并认为MRI 对该病征的发现是有用的。因此，MRI 因其无创性和准确性，并能显示韧带撕裂和其它病理状态，被用于诊断跗骨窦综合征。在 MRI 图像上，跗骨窦内高信号的脂肪与其内韧带、血管、神经等结构的低信号形成天然对比，有利于病变的发现。但是，因为跗骨窦解剖区域较小，结构较为复杂，且跗骨窦内的韧带为斜行走行，因此无法观察到韧带的全貌，可用于识别 CL 撕裂、跗骨窦脂肪改变和滑膜增厚，而对于 ITCL 的撕裂有一定局限性[34]。为了更准确地诊断，利用低于 3 mm 层厚的冠状位、矢状位MRI 图像可以改善跗骨窦韧带损伤等病变的可视化程度。近年来出现的 3D 序列，因其层厚薄，各向同性，可沿任意角度进行三维重建，对跗骨窦这种解剖细小而又复杂的区域，具有显著的优势[35]。

四、跗骨窦综合征的治疗

跗骨窦综合征有保守治疗和手术治疗两种方式。在多数情况下，通过保守治疗症状可以得到有效缓解。若保守治疗无效，须手术治疗[36]。

1.保守治疗：对于跗骨窦综合征的患者首先应进行保守治疗。起初，在 O’Connor 医师[1]的报道中，保守治疗并没有改善症状。随后，有相关文献报道，跗骨窦综合征的患者接受保守治疗，包括休息、镇痛药、类固醇激素局部注射和物理治疗后，症状得以缓解[37]。Komprda 等[38]报告 116 例中 63% 在每周注射 1 次类固醇激素及局部麻醉剂，持续 3～6 周病情有所改善，Kuwada 等[39]研究了88 例患者，其中 24% 的患者在物理治疗和每周 1 次类固醇激素注射后症状长期缓解。据 Won 等[40]的研究，通过对患者类固醇激素、富血小板血浆、臭氧以及局部麻醉，可为跗骨窦综合征患者提供至少 6 个月临床上的功能改善。在大多数情况下，通过向跗骨窦反复注射局部麻醉剂和皮质类固醇，症状可以完全缓解。

2.手术治疗：若保守治疗失败，则须进行手术治疗。O’Connor[1]认为跗骨窦综合征是由于愈合过程中跗骨窦韧带过度紧张而发生的，提出了一种切除滑膜的术式，有14 例接受此手术的患者均显示症状缓解。近年来，人们对距下关节镜下脂肪垫切除术进行了进一步研究，所有研究这种术式的文章几乎都报道了患者的良好疗效。Dellon等[41]采用了不同的方法，包括切除腓神经，有 1/ 12 的患者症状表现出部分、完全症状缓解。Kirby 等[42]将矫形器成功的用于纠正潜在生物力学异常的患者，并治疗跗骨窦综合征。Kinoshita 等[43]进一步证明了评估潜在生物力学异常的重要性，成功地使用了一系列石膏固定技术治疗潜在腓骨痉挛型扁平足患者。Taillard 等[17]建议在对保守治疗和滑膜切除术有抗性的病例中使用三关节融合术。Kenny 等[44]的研究表明，6/ 10 的跗骨窦综合征患者在接受距下关节镜治疗后恢复到损伤前的运动状态。据Chonglin 等[45]的研究，跗骨窦软组织清创术、距下关节稳定术、跗骨窦去神经术、跗骨联合切除术或距下关节融合术可不同程度的缓解病情，其中跗骨窦软组织清创术为首选术式，但其无法取得长期效果，而分期多次手术是取得长期效果的最佳选择。因此，跗骨窦综合征的治疗通常从保守措施开始，如休息、注射皮质类固醇、矫形器、物理治疗及针对患者本体感觉的康复训练等。如果保守治疗不成功，应考虑手术治疗。最常见的手术治疗方式是关节镜下的清创以及滑膜切除术。如果存在距下关节不稳定，应考虑进行踝关节外侧韧带及跗骨窦韧带的修复。

总之，跗骨窦是位于距骨颈和跟骨前上侧之间、由后内向前外走行的锥形空腔，其内的韧带对维持距下关节的稳定起到重要作用，当跗骨窦发生病变时，可产生以踝的外侧和跗骨窦部的慢性疼痛，以及足的后部感觉不稳为主要症状的跗骨窦综合征，在诊断时主要靠病史、影像学检查进行排它性诊断，而近年来不断发展的 MRI 成像技术可成为跗骨窦综合征诊断的重要依据。针对这一病征，手术治疗是最有效的手段，未来不断改进的术式有望不断提高患者的预后疗效水平。