弹性髓内针逆行髓内固定治疗学龄儿童严重移位肱骨近端骨折

陈 勇，王 罡

肱骨近端骨折是儿童常见骨折，好发于6～12岁，由于儿童骨骼(尤其是干骺端)生长发育较快，干骺端骨质相对薄弱，因此肱骨近端骨折常常累及干骺端[1]。随着交通事故发生率逐年升高，儿童肱骨近端骨折的发生率随之增高[2]。多数儿童肱骨近端骨折属于无移位型，经过正规的非手术治疗即可康复，部分有明显距离移位、成角移位的儿童治疗效果欠佳，往往需要手术治疗才能得到良好的恢复[3]。治疗肱骨近端骨折的手术方式较多，其中弹性髓内针逆行髓内固定属于微创术式，术中无需剥离骨膜，对骨折端血管神经保护较好，目前在国外应用广泛，在国内也越来越受重视和关注。笔者医院自2015年将弹性髓内针逆行髓内固定术用于治疗学龄儿童严重移位肱骨近端骨折，取得了良好效果。

临床资料

1 一般资料

本组严重移位肱骨近端骨折64例，男性33例，女性31例；年龄6～16岁，平均9.56岁。手术时间在伤后2h～5d。根据手术方式的不同分为髓内针内固定组和钢板内固定组。两组儿童年龄、性别、致伤原因、骨折部位等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

纳入标准：(1)经X线、CT等影像学检查确诊为肱骨近端骨折；(2)符合髓内针逆行髓内固定术或肱骨锁定钢板内固定术的手术适应证。排除标准：(1)病理性骨折；(2)合并先天性心脏病，无法耐受手术；(3)术后依从性不佳，不能配合随访；(4)临床资料不全。

表1 两组儿童一般情况比较

2 治疗方法

术前行影像学检查，明确骨折部位、类型等情况，进行充分术前准备，详细询问儿童受伤史，仔细进行体格检查，行血尿等常规实验室检查，及时对骨折进行制动、固定，避免二次损伤，减轻疼痛，给予卧床、休息、镇静等处理，术前静滴抗生素预防感染，必要时可留置尿管。

髓内钉内固定组： 取仰卧位，采用臂丛麻醉，患肢外展伸直，外旋位牵引，在C型臂X线机透视下，进行骨折闭合复位。首先于患肢距肱骨内外侧髁上方1.0cm处作纵行切口，逐层分离肌肉至骨膜，于切口上方0.5cm处使用开口锥进行钻洞，将2枚C形弹性髓内针(Synthes公司，美国)沿髓腔逆行朝肱骨头方向打入。对于干骺端骨折，若髓内针插至距肱骨近端骺板0.5cm处时骨折固定稳定则不再进针，若仍不稳定则继续穿过骺板至稳定。手术期间加强对骨骺、血管、桡神经以及尺神经的保护，在C型臂X线机辅助透视下对髓内针位置进行调整。

钢板内固定组： 取仰卧位，采用臂丛麻醉，取前侧直向切口，以钛合金锁定接钢板(Synthes公司，美国)为内固定材料，采用与张忠荣和杨星华[4]相似的方法暴露并保护桡神经，避免神经损伤，也可采用后外侧入路[5]，对神经、血管充分暴露保护，逐层切开、分离，直至骨膜，充分暴露骨折端，充分保护肩袖、关节囊血供，对骨折进行复位、固定，根据骨折的不同类型选择合适长度的钢板，首先在骨折两断端钻加压孔，攻丝，将皮质骨螺钉拧入，然后骨折断端加压，在骨折两端将螺钉拧入进行固定，过程中注意保护骺板，避免将螺钉打入骺板中。固定满意后，用生理盐水反复冲洗切口并逐层缝合。

术后常规抗生素预防感染，激素消炎、药物神经营养。术后2～3d根据引流情况决定是否拔管，术后2周拆线，尽早行四肢肌肉被动性功能锻炼，及时开展患肢康复训练。髓内针内固定组儿童术后3～4周拆除内固定，钢板内固定儿童术后4～6周拆除内固定。

3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、术后肩关节Neer评分及并发症发生情况，以X线下骨折线模糊，有连续骨痂形成为骨折愈合的标准。Neer评分总分为100分，91～100分为优秀，81～90分为良好，71～80分为尚可，<70分为差，优良率(%)=(优秀+良好)/总数×100%。

4 统计学分析

结 果

髓内针内固定组术中出血量和切口长度优于钢板内固定组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组儿童手术时间和住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。均获12～36个月随访，平均16.75个月，两组术后3、6、12个月及末次随访时肩关节功能Neer评分优良率和骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。髓内针固定组并发症发生率为6.25%；钢板内固定组为9.38%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

典型病例见图1。

表2 两组儿童手术情况比较

表3 两组儿童术后恢复情况比较

表4 两组儿童并发症比较(n)

图1 患者男性，14岁，体育课时摔伤致左侧肱骨近端骨折，Neer分型Ⅳ型，行弹性髓内针逆行髓内固定术，手术顺利，术后恢复良好。a.术前X线正位片示左侧肱骨近端骨折；b.术后即刻X线正位片示复位良好；c.术后8周X线正位片可见骨痂生长；d.术后18个月骨折愈合良好

讨 论

肱骨近端骨折是儿童常见的骨折类型，好发于6～12岁儿童，此年龄段儿童较活跃，自我保护能力欠缺，常常因交通意外、不当运动、摔伤等原因导致骨折。跌倒时以手掌撑地，上肢呈外展状，瞬时的暴力作用沿着手臂向上传导至较脆弱的肱骨近端时，极易发生骨折[6-7]。此外，该处肌肉发达，在肌肉牵拉作用下，容易产生较大范围的移位或成角移位。儿童常常为患肢内旋位以减轻肌肉牵拉，缓解疼痛，但是进一步增加了治疗难度[8-9]。对于无移位型骨折，给予非手术治疗即可康复，部分有明显的距离移位、成角移位的儿童，非手术治疗效果欠佳，往往需要手术治疗才能得到良好的恢复。目前公认的手术指征包括：(1)经正规的非手术治疗，效果不佳；(2)存在明显的骨折移位；(3)明显成角移位，>30°；(4)开放性骨折，存在较大概率感染；(5)合并神经血管损伤，手术时需要探查伤情；(6)多发性骨折，难以非手术治疗。目前治疗肱骨近端骨折的手术方式较多，弹性髓内针逆行髓内固定属于微创手术范畴，无需剥离骨膜及暴露骨折断端，对骨折端血管神经保护较好，可以有效保存骨折部位，目前在国外应用广泛，在国内也越来越受重视和关注。

弹性髓内针逆行髓内固定治疗肱骨近端骨折的优点[10-12]：(1)手术操作简单，术中出血较少，手术切口小，恢复快，外观恢复较好，能够缩短手术时间，不会对神经、血管造成二次损伤，同时降低了患者发生术后感染的风险；(2)弹性髓内针逆行髓内固定术对软组织伤害小，术中不进行扩腔操作，不剥离软组织和骨膜，能够较好保护骨折部位血管、神经，为骨折的愈合提供稳定的内环境，且患者卧床休息时间相对较短，手术不损伤临近关节，不会发生关节僵硬等并发症，有利于患者早期进行功能锻炼，进一步促进骨折愈合；(3)切口选择在距离近骨折端骺板1.5～2.0cm处，C形和S形髓内针弯曲设计，确保了手术顺利进行，符合微创理念，同时手术操作避免了对骨骺的损伤，对儿童骨骼发育影响较小；(4)多点支撑的骨折设计理念，形成弹性固定，允许骨折断端在一定合理范围内移动，避免骨折断端接触摩擦而影响骨折愈合，有利于骨痂形成，加速骨折愈合，但同时也降低了患者骨折的稳定性，需要吊带辅助加固骨折固定；(5)髓内钉取出操作简单，术后恢复快。在手术过程中，最重要的是对手术入针点的选择，确保弹性髓内针与髓腔的相对长度，保证骨折得到良好的固定，将两弹性针同时在骨折远端固定，骨折得到良好复位后，髓内钉交叉，向骨折近端固定，确保髓内钉可以到达肱骨大小结节部位，整个手术过程中应注意避免过度牵拉肱骨。曾俊等[13]认为，手术过程中，不必过于强求对骨块分离移位的复位，否则二次损伤将加重骨折端部位血管损伤，不利骨折愈合。本研究还认为，儿童骨折治疗受生理、心理等综合因素影响，需要充分重视儿童及家属心理，以期儿童骨折得到良好的解剖复位[14]。弹性髓内钉以钛合金为主，重量较轻，弹性模量与骨组织接近，较好解决了多向稳定性问题，符合生物学内固定原则。

本研究发现弹性髓内针逆行髓内固定治疗肱骨近端骨折，儿童术中出血量、切口长度等手术指标优于钢板内固定组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明手术损伤较小，此种手术有利于骨折早期愈合；髓内针内固定组手术时间、住院时间均短于钢板内固定组，但差异无统计学意义(P>0.05)，说明弹性髓内针逆行髓内固定手术操作简单，易于进行。两组骨折愈合时间、术后3、6、12个月和末次随访时，肩关节功能Neer评分优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种手术方式临床效果均较好，临床上均可使用。髓内针固定组患者发生切口感染1例，神经损伤并发症1例，并发症发生率为6.25%，钢板内固定组发生切口感染1例，复位丢失1例、神经损伤1例，并发症发生率9.38%，差异无统计学意义(P>0.05)，说明弹性髓内针逆行髓内固定术，手术安全性较高，这与赵涛等[15]研究相似。

综上所述，采用弹性髓内针逆行髓内固定治疗学龄儿童严重移位肱骨近端骨折，能够减小手术创伤、减少术中出血、缩短手术瘢痕，临床效果较好，是理想的治疗手段。