刘江谊,殷潇凡,吴 亮,周开锋,黄中岳,张懿鸣,谷辉杰,徐 俊
作者单位: 201199 上海,复旦大学附属闵行医院骨科
脊柱是老年骨质疏松性骨折常见的发生部位,治疗方式包括非手术治疗及手术治疗,而传统的手术方式主要是椎弓根螺钉内固定,具有创伤大、治疗费用高、住院时间较长等问题[1]。经皮椎体后凸成形术(pereutaneous kyphoplasty,PKP)是近年来广泛应用的微创脊柱手术技术。其通过骨水泥灌注填充骨折缺损,缓解疼痛,恢复脊柱稳定[2-4]。但也存在如邻近节段再骨折、骨水泥外渗、脱出、远期疼痛等并发症[5]。复旦大学附属闵行医院骨科2014年1月—2016年12月收治胸腰椎骨折患者80例,分别进行PKP及椎弓根螺钉内固定治疗,报道如下。
1一般资料笔者科室2014年1月~2016年12月收治T11-L4椎体骨折患者80例,其中摔伤57例,道路交通伤11例,其余12例为扭伤等轻微外力损伤。男性31例,女性49例;年龄65~79岁,平均71.2岁。T114例,T1218例,L132例,L220例,L32例,L44例。患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。 根据患者创伤病史,急诊X线片及腰椎椎体CT平扫,确认为下胸椎及腰椎骨折。
纳入标准:第一诊断为下胸椎或腰椎骨折;骨折类型为AO分型A1-3型,但椎体后壁完整,椎管无占位;年龄≥65岁。排除标准:伴有脊髓损伤或下肢神经症状者;严重骨质疏松患者;LSS>6分需行前路手术者;术前影像学检查提示存在2个以上节段椎体骨折者;无法耐受手术及麻醉者。
术前向患者说明病情,并介绍手术方式及风险,患者自愿选择手术方式,选择经皮脊柱后凸成形术(PKP)的患者40例 PKP组;选择后路开放椎弓根螺钉内固定的患者40例内固定组,每组达40人次即不再入组。
2手术方法术前均行胸腰椎正侧位X线片、CT、MRI,明确骨折部位,骨折分型,TLICS评分、LSC评分。完善术前检查及准备。全麻下手术,患者取俯卧位。手术均由同一组医师完成。
PKP组患者采用双侧椎弓根途径。透视下穿刺,双侧球囊扩张。椎体复位满意后,充填骨水泥5~6mL。见图1。
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图1 患者女性,75岁。L2压缩性骨折,行PKP术。a.术前正位X线片;b.术前侧位X线片;c.术后正位X线片;d.术后侧位X线片
内固定组患者采取后正中切口,由伤椎上一节段棘突上方达伤椎下一节段棘突下方,伤椎上下各一节段椎体常规置钉,伤椎椎弓根穿刺、椎体内植骨。安装预弯CD棒两根,撑开器撑开后锁紧锁钉,并安装横连接。见图2。
术后护理及康复治疗依诊疗常规。术后每月随访,3个月后每3个月随访1次,至少随访1年。
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图2 患者男性,69岁。L1爆裂性骨折,椎弓根螺钉内固定。a.术前正位X线片;b.术前侧位X线片;c.术后正位X线片;d.术后侧位X线片
3疗效评定标准手术操作性指标:分别记录两组患者手术时间、出血量、住院天数。复位效果指标:分别记录两组患者术前、术后病椎矢状位的Cobb角、椎体前后缘高度。手术疗效指标:采用国际通用的VAS评分。分别记录两组患者术前、术后6h、术后3d及术后3个月的VAS评分。
PKP组患者平均手术时间为(34.25±1.27)min,出血量为(6.45±0.63)mL,平均住院天数(7.40±0.28)d,均明显低内固定组的(100.75±3.19)min、(112.50±8.30)mL、(15.90±0.48)d,差异有统计学意义(P<0.01)。
PKP组患者术前矢状位Cobb角为(18.41±1.09)°,术后(6.23±0.68)°,内固定组患者术前矢状位Cobb角为(18.04±0.62)°,术后(3.08±0.63)°。两组患者术前差异无统计学意义(P>0.05)。PKP组患者术前椎体前缘平均高度(1.73±0.05)cm,术后(2.55±0.07)cm,内固定组患者术前椎体前缘平均高度(1.88±0.06)cm,术后(3.01±0.06)cm。两组患者术前差异无统计学意义(P>0.05),术后均改善。
PKP组患者术前疼痛平均VAS评分为(7.60±0.22)分,术后6h为(3.55±0.15)分,术后3d为(1.20±0.14)分,术后3个月为(0.55±0.25)分,疼痛明显好转。内固定组患者术前疼痛平均VAS评分为(7.80±0.19)分,术后6h(5.55±0.21)分,术后3d(3.35±0.20)分,术后3个月(1.90±0.20)分。两组患者术前疼痛评分差异无统计学意义(P=0.495),术后均有缓解,PKP组患者术后6h、术后3d及术后3个月均明显低于内固定组,差异有统计学意义(P<0.01)。
老年胸腰段骨折主要表现为背部疼痛及后凸畸形[6],治疗方式主要包括非手术治疗和手术治疗。但非手术治疗的弊端显而易见,如长期卧床的并发症,椎体高度无法恢复,长期腰背疼痛等[7]。因此胸腰椎骨折首选手术治疗目前已成共识。传统的方式是椎弓根螺钉内固定,老年患者多骨质疏松,易引起内固定松动、固定失败,术后腰背肌破坏引起腰背疼痛等[8]。近年来经皮椎体后凸成形术成为一种新型的微创治疗方式[9-10],为老年患者胸腰椎骨折提供了新的治疗策略[11]。
从本研究结果可以发现, PKP组患者的手术时间、术中出血量明显少于内固定组。然而有人提出PKP操作也具备一定的风险,如穿刺失败、骨水泥移位、术后疼痛,最严重者因骨水泥外渗引起重要血管、神经损伤,导致截瘫、死亡等[12]。笔者认为,经过一定的训练,术中规范操作,适当透视,PKP术相对安全和便捷,虽然有一定的并发症风险,但其避免置钉,手术时间短,不切开,出血量少,且可在局麻下操作,大大降低了风险。
对于复位效果的比较,两组均有显著的复位效果,但内固定组效果优于PKP组。笔者认为内固定复位主要依靠张力带,通过后伸动作、椎弓根螺钉对前后柱的撑开,达到较好的复位效果。相比PKP术,主要通过后伸及球囊扩张达到复位,但过伸复位效果有限,球囊扩张的效果与患者椎体骨质、椎体破坏程度、进针位置、所加压力等因素有关[13-14]。但实际临床病例中,尤其是骨质疏松患者,椎体的复位是手术效果的参考指标,而非唯一定性指标,只要达到一定的复位效果,即可满足治疗需求。
对于老年患者,更是以解决疼痛、恢复患者日常生活、避免并发症为首要目标[15-16]。本研究中两组患者均能有效缓解疼痛,但PKP组患者术后疼痛缓解更佳。有学者提出,PKP术后疼痛明显缓解,可能因骨水泥填充后的高热破坏局部感觉神经,中断了疼痛弧而减轻;也可能因球囊扩张产生的空腔,达到类似股骨头坏死疼痛时扩髓缓解疼痛的效果[17]。笔者认为,PKP术能快速缓解疼痛,主要因为良好的骨水泥灌注达到即刻稳定使得疼痛缓解,同时球囊扩张使得椎体复位,降低了椎体内压力。在有限的空间内,让骨水泥充分弥散,均匀分布,对于疼痛缓解有至关重要的作用[18]。笔者建议,填充时应在骨水泥刚进入拉丝期时为宜,此时便于填充,弥散效果好。因PKP术使得患者疼痛减轻明显,脊柱获得即刻稳定,因此住院天数明显短于内固定组,这也符合老年患者尽量减少卧床时间的需求。
综上所述,PKP术用于治疗老年胸腰椎骨折,操作方便,创伤小,安全可靠,治疗效果理想,患者便于接受。