经跗骨窦小切口在跟骨骨折手术中的应用

陈海宁，崔学文，江红卫，孙太存，刘永明，田 进

随着经济水平的不断提高，国家交通事故的发生率也逐渐提高。交通事故导致的跟骨骨折发生率也随之增高，加之其他因素，跟骨骨折占跗骨骨折的一半左右，并且约90%为关节内骨折[1]。目前临床上常用的手术治疗措施为外侧L型切口钢板内固定术，但是此方法切口较大，术后并发症发生率高。近年来一种新型的经跗骨窦小切口空心钉内固定术被逐渐采用，本研究比较了这两种手术方法的临床效果差异，以供参考。

临床资料

1 一般资料

2015年1月—2017年11月江苏大学附属医院骨三科收治80例跟骨骨折患者，根据手术方法不同分为观察组和对照组各40例。观察组行经跗骨窦小切口空心钉内固定术，对照组行外侧L型切口钢板内固定术。观察组男性24例，女性16例；年龄22～53岁，平均36.5岁；骨折至手术时间(11.5±3.8)d。对照组男性27例，女性13例；年龄25～51岁，平均38.2岁；骨折至手术时间(11.6±3.6)d。患者及其家属对本次研究知情并签署同意书，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)经影像学确诊为新鲜Sanders II型跟骨骨折[2]；(2)患者为闭合性单侧骨折；(3)患者及家属支持且自愿参加研究。排除标准：(1)资料不全者；(2)伴有免疫缺陷者；(3)有精神性疾病或服用类似药物者。

2 方法

对照组行外侧L型切口钢板内固定术：于足底皮肤与足背相交处上1cm向后至跟骨结节前方、向前至跟骰关节行5～6cm 切口并全层切开皮肤直至跟骨,分离骨膜至骨折处,剥离器复位距下关节面。C型臂X线机透视辅助下确认复位效果良好后给予钢板螺钉固定。

观察组行经跗骨窦小切口空心钉内固定术：患者平躺仰卧，主刀医师借助钻头从患者的外踝下方、跟筛关节面处和跟骨结节突处分别钻入3根直径3mm的克氏针，应注意不可越过骨折线。在患者的跟距关节面体表投影处，切长约4cm的直切口，将前后跟距关节面完全暴露，借助跟骨结节处克氏针进行前后跟距关节面的复位。横向复位患者跟骨内翻角度，借助其他克氏针纠正跟骨角度及形态恢复，然后在C型臂透视下观察纠正情况，根据观察结果可能需要再次纠正，直至跟骨角度及形态恢复情况满意为止。最后根据主要移位骨块和跟骨体部关系垂直骨折线钻入空心导针并置入4.5cm×5.0cm空心螺钉2～3枚[3]。C型臂透视下确定各角度数值满意，拔出克氏针，冲洗清理切口。

3 观察指标

(1)手术相关指标：手术时间、术中出血量及术后住院时间。(2)术后骨折愈合时间(以X线下骨折线消失为准)。(3)术后不良反应以及并发症情况(切口感染、跟腓撞击症、距下关节炎)。(4)术后即刻Bohler角数值、Gissane角数值和跟骨中部宽度数值。Bohler角:跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角[4]；Gissane角：跟骨前后关节面之间的夹角[5]。(5)患者术后1年Maryfand评分数值及两组患者的优良率[6]。Maryfand评分标准：优90～100分，手术部位无疼痛感，能够正常行走；良75～89分，手术部位有轻微疼痛感，基本上能正常行走；可50～74分，手术部位有明显的疼痛感，正常行走较困难，轻度跛行；差<50分，疼痛感明显，难以正常行走。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者手术相关指标比较

观察组手术时间、术中出血量以及术后住院时间均短于对照组(P<0.05)，骨折愈合时间相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 两组患者术后并发症的发生率比较

观察组并发症发生率为7.5%，对照组为20%，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 两组Bohler角、Gissane角及跟骨中部宽度对比

患者术前Bohler角、Gissane角及跟骨中部宽度差异均无统计学意义(P>0.05)，术后即刻均有显著改善，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

4 两组术后1年Maryfand评分优良率对比

术后1年观察组的Maryfand评分(90.4±5.5)高于对照组(82.3±5.9)，观察组优良率为95%，对照组为77.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

典型病例见图1。

表1 两组患者手术相关指标比较

表2 两组患者术后并发症的发生率比较[例]

表3 两组治疗前后Bohler角、Gissane角及跟骨中部宽度对比

表4 两组患者术后1年Maryfand评分情况对比(例)

图1 患者男性，45岁，交通事故致右侧跟骨Sanders II型骨折，行经跗骨窦小切口空心钉内固定术，术后1年随访Maryfand评分94分。a.术前侧位X线片;b.术前正位X线片;c.术后即刻侧位X线片;d.术后1年拆除内固定前侧位X线片;e.术后1年拆除内固定前正位X线片

讨 论

跟骨是人类足部最大的跗骨，跟骨骨折的发生主要因外界的作用力，如高处坠落及发生交通事故造成意外伤害等，以及人体自重的因素如长期处于站立姿势，致使跟骨长期承载自身的重力，再加上得不到有效的缓解休息，进而造成跟骨的畸变骨折。临床上由于跟骨处于足部，血液循环系统相对较弱，口服药剂等常规药物难以发挥作用，在治疗效果上也难以达到预期，因此多采用手术治疗[7]。传统的手术治疗以切开复位钢板内固定治疗为主，这种手术方法具有创伤大、患者术后并发症严重等缺陷[8]。目前，临床上多采用经跗骨窦小切口空心钉内固定法，具有以下优点：(1)伤口创伤小，术后康复造成的影响较小[9]；(2)能直接地将患者骨折部位的跟骨后关节面复位，并且通过注入空心钉固定，可基本恢复至正常的解剖结构，从而使关节面处的Bohler角和Gissane角矫正至正常的范围内，有助于患者的康复[10]；(3)手术中临时固定在患者体内的克氏针能有效地抑制跟部跟腱的牵拉作用[11]，当跟部跟腱的牵拉作用力较弱时，对于支撑跟距关节面起到了有利的作用，有助于跟骨骨折的愈合[12]。有研究表明，患者跟骨宽度的恢复情况也会直接影响患者的康复状况，故在手术中，应该密切注意挤压外侧壁的力度和深度[13]。同时此手术中，由于采用常规钢板时需要对外侧壁软组织进行广泛剥离，否则钢板插入困难，且剥离时易导致外侧壁完整性破坏。笔者在研究中对钢板进行了改良，使其外形狭长，可以有效地连接固定前突及跟骰关节，固定、支撑后关节面，插入时仅需剥离外侧壁上缘小部分软组织，大大减小了剥离面积，进而减轻了术中患者的损伤。

从结果来看，观察组手术相关指标及并发症发生率均明显低于对照组(P<0.05)，表明观察组所采用的经跗骨窦小切口空心钉术对于跟骨骨折患者的手术创伤更小，有利于患者康复。两组的骨折愈合时间等差异均无统计学意义(P>0.05)，表明经跗骨窦小切口空心钉术与常规手术方法相比，其对跟骨骨折患者的创伤并未增加，并没有因为手术本身而给患者带来不良影响。术后1年观察组的Maryfand评分及优良率均高于对照组，分析此结果是因为观察组的手术方法能直接将患者骨折部位的跟骨后关节面复位，并且通过注入空心钉固定，可基本恢复至正常的解剖结构，从而使患者关节面处的Bohler角和Gissane角矫正至正常的范围内，有助于患者康复。此部分研究结果与李伟、李来峰等[14-15]的研究一致。

综上所述，与常规手术方法相比，经跗骨窦小切口空心钉术术中手术时间更短，出血量更少，对患者的创伤更轻，值得临床推广。