前路减压复位融合内固定术治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的临床研究

徐 进，程建华，郑 璟，严力军

下颈椎骨折脱位在骨科临床较为常见，且多为屈曲型损伤，可发生于C3～T1任意阶段，且以C4以下最为常见[1]。下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤主要是由高能量暴力所致，往往会导致不同程度的四肢瘫痪，对患者的日常生活以及工作造成严重影响[2]。临床传统治疗方式主要是颅骨牵引保持局部的稳定，随后按照脊髓神经受压情况等，予以颈椎前路、后路或后前联合入路等术式治疗[3]。外科手术是目前国内外所公认的有效促进下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者的脊髓神经功能恢复、提高解剖复位效果的方法之一[4]。然而，所采用手术入路目前尚存在争议，采用后路或者前路手术方案值得探讨。鉴于此，本文通过研究对比下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者应用后路减压固定和前路减压复位融合内固定术治疗的效果，旨在为临床下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者提供一种安全、有效的治疗方式。

临床资料

1 一般资料

本组收治86例下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者。根据随机数字表法将患者分成前路组43例与后路组43例。前路组采用前路减压复位融合内固定术治疗，后路组行后路减压复位融合内固定术治疗。其中前路组男性28例，女性15例；年龄19～65岁，平均45.23岁。后路组男性27例；女性16例，年龄19～67岁，平均45.31岁。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。所有患者已知情同意，经过襄阳市中心医院伦理委员会批准(2015-XY-0907)。

纳入标准[5]：(1)经影像学检查确诊为下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤；(2)受伤至就诊时间<3d；(3)年龄18～70岁。排除标准：(1)伴有陈旧性骨折疾病者；(2)心、肝、肾等重要脏器发生病变者；(3)合并恶性肿瘤者；(4)无法正常交流沟通或伴有精神疾病者；(5)研究过程中因各种原因退出者。

表1 两组患者一般资料对比

2 手术方法

后路组：患者取仰卧位，气管插管全麻，常规消毒、铺巾。首先作损伤节段后正中切口，暴露棘突尖端，剥离椎旁肌肉骨膜直至关节突外侧缘，暴露受损的椎板与关节突。随后牵引复位棘突，并对椎管内的积液、韧带以及骨骼碎片予以清除。待上述操作完成后选择距离侧块中点2mm部位以30°置入螺钉，保证螺钉和上关节突关节面处于平行状态。将椎管逐渐扩大，脊髓减压，前路联合切口对滑脱椎体加以复位，结合患者骨折实际情况，必要时进行植骨融合，彻底清除脱位椎体间存在的上下终板与椎间盘，取三面皮质骨自体髂骨补于椎体间，固定钢板。逐层缝合切口，置入引流管。

前路组：术前操作与后路组一致，对于损伤节段≤2个的患者顺着颈中线至胸锁乳突肌外侧缘作横切口，对于损伤节段≥3个的患者顺着胸锁乳突肌前缘作纵形切口。随后依次分离皮下组织与颈阔肌深面，将胸锁乳突肌分离至前筋膜；纵向切口充分暴露损伤椎体，在C型臂X线机透视条件下适当撑开受损椎体，并对椎间盘予以切除，同时清除周围组织。然后采用咬骨钳以及磨钻等清除受损椎体直至硬膜隆起。以撑开器进行脱位复位，采集三面皮质骨的自体髂骨置入减压完成的间隙内，放松牵引。采用塑形钢板对椎体进行临时固定，于C型臂X线机透视检查满意后再行固定。最后置入引流管，逐层缝合创口。

3 观察指标

分别比较两组患者手术指标，包括手术时间、创口长度、术中失血量、住院时间。比较两组患者治疗前后骨折脱位复位情况，通过俯卧位脊柱全长片测量Cobb角，通过颈椎X线片测量水平移位距离。脊髓神经功能恢复情况主要是参照日本矫形科学学会(JOA)脊髓功能评分表进行评估[6]：主要包括上肢运动功能、下肢运动功能、感觉以及膀胱功能4个方面，总分0～17分。其中JOA改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。JOA改善率>75%为优，50%～75%为良，25%～49%为可，<25%为差。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者手术指标对比

前路组手术时间、创口直径、住院时间相比后路组较短，术中失血量相比后路组较少(P<0.05)，见表2。

2 两组治疗前后骨折脱位复位情况对比

前路组与后路组治疗后Cobb角、水平移位均小于治疗前，而前路组治疗后水平移位小于后路组(P<0.05)，见表3。

3 两组患者脊髓神经功能恢复情况对比

前路组脊髓神经功能恢复优良率高于后路组(P<0.05)，见表4。

4 两组患者植骨融合时间对比

前路组植骨融合时间(11.79±2.31)周显著短于后路组的(16.74±2.13)周(t=10.330，P<0.05)。

表2 两组患者各项手术指标对比(例，

表3 两组患者治疗前后骨折脱位复位情况对比

与治疗前相比：#P<0.05

表4 两组患者脊髓神经功能恢复情况对比[n(%)]

讨 论

针对下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者，首选手术治疗。目前，临床上主要手术入路包括前路、后路以及前后联合入路[7-8]。其中后路具有较强的生物力学稳定性且能有效纠正脱位的关节突，然而该入路无法有效恢复椎体高度，对患者造成的创伤较大，融合范围较为广泛，存在一定程度的颈部活动受限，无法对前方致压物予以有效清除[9-10]。前后联合入路则具有手术过程较复杂、创伤较大以及耗时较长等缺陷，且在术中需变换体位，在一定程度上增加了手术风险[11-12]。而前路手术治疗具有促进患者颈椎生理序列的早日恢复、改善脊髓压迫状况、重建颈椎稳定性等特点，有利于患者脊髓神经功能的恢复[13-14]。

本文结果显示，前路手术时间、创口直径、术中失血量、住院时间优于后路组，这与邢宗良等[15-16]的研究报道相符，说明了前路手术应用于下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤中，具有创伤较小、有利于促进患者术后恢复的优势。其中主要原因可能在于：前路手术患者的体位调整较少，可有效降低脊髓二次损伤风险。前路手术解剖结构清楚，入路更为容易，同时直视条件下减压效果较佳，加之脊椎稳定性好，有利于对患者术后早期进行脊椎功能训练以及颈椎活动，从而促进了患者的早日康复。此外，前路组与后路组治疗后Cobb角、水平移位均小于治疗前，而前路组治疗后水平移位小于后路组，这提示前路减压复位融合内固定术治疗下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤，可显著提高骨折脱位复位效果。究其原因，该治疗术式可直接解除源自脊髓前方的压迫，更符合脊柱生物力学的特点以及三柱稳定原则且前路植骨床血供较好，接触面积更大，手术操作简单，术后并发症较少。有研究报道显示，两种手术治疗后患者的Cobb角、水平移位水平差异无统计学意义[17-18]。但本文结果与之存在差异，导致此种差异的主要原因可能与样本量不足有关。另外，前路组脊髓神经功能恢复优良率高于后路组。分析原因，笔者认为前路组治疗术式可实现椎间盘切除或椎体次全切除，从而实现直接减压的目的，加之前路植骨融合有效恢复颈椎生理曲度且融合节段较少，从而有效减少对颈椎活动的影响，继而有效促进了脊髓神经功能的恢复。本文结果还显示前路组植骨融合时间短于后路组，这提示前路组治疗术式应用于下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤中，有利于促进患者植骨早期融合。其主要原因可能与前路组治疗术式可直接切除椎间盘，解除脊髓前方致压物，有效恢复受损节段椎管容积，固定强度可靠有关。这在杜志勇等[19-21]的报道结果中也有类似的结论。

综上所述，前路减压复位融合内固定术应用于下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤中可获得较理想的的临床疗效，可促进患者早日康复以及颈椎解剖结构的恢复，具有较高的临床推广应用价值。