应用计算机辅助设计和制作的聚醚醚酮修补材料行颅骨成形术的临床观察

乔 梁，王汉东，宋 玥，王笑亮，唐 超,丛子翔,马驰原

去骨瓣减压术是神经外科常用的治疗颅内压力增高的重要手术方式[1]，术后患者遗留颅骨缺损、创伤直接导致的颅骨缺损、肿瘤破坏颅骨术后颅骨缺损等情况，如果缺损达到直径3cm则需要进行颅骨修补手术[2]。而颅骨修补术有时会因为感染、排异、美容效果不佳等因素需要更换修补材料再次手术[3]。因此理想的、合适的颅骨修补材料十分必要。从2017年2月起，笔者科室应用计算机辅助设计和制作的聚醚醚酮(PEEK)修补材料行颅骨成形术，现对其治疗效果、并发症进行临床观察和总结。

临床资料

1 一般资料

2 手术方法

本组所有患者术前进行头颅CT薄层扫描，根据CT数据应用计算机三维重建分析缺损部位，并模拟植入物修补缺损，经手术医师确认后，应用计算机辅助制作PEEK修补材料。术前高温高压消毒PEEK修补材料[4]，术前30min常规使用抗生素预防感染，患者均在全身麻醉下行颅骨缺损修补术，采用原头皮手术切口。不切除原切口瘢痕，以防止因皮肤缺损导致术后皮肤张力高，缝合切口困难，避免影响术后切口愈合。切开头皮全层及肌肉，形成肌皮瓣，注意皮瓣基蒂部供血充分。术中去除前次手术未吸收的线结。如有脑膜或脑表面的假膜破口，要进行修补，创面严密止血。术中采用镶嵌法植入修补材料[5]，即充分暴露骨窗边缘，将修补材料嵌入颅骨缺损骨窗，无外凸或内陷，用钛连接片和钛钉固定在骨窗边缘。修补材料固定后于其外留置头皮下引流管[6]，根据引流情况拔除引流管，如果每天引流量较多，可适当延长拔管时间。

术后通过门诊随访10～30个月，平均19个月。观察患者切口愈合情况、头颅外观形状，有无迟发性并发症，复查头颅CT。

结 果

讨 论

颅骨修补材料有自体颅骨[7]、有机玻璃、硅橡胶、术中塑型钛网、电脑三维预塑型钛网等，各种修补材料有其优缺点。有机玻璃、硅橡胶材料存在塑型困难，外观形态不吻合，容易出现修补材料外露或内陷、感染、排异等并发症，术中需对修补材料进行塑型，有耗费手术时间、塑型不满意等缺点；电脑三维预塑型的钛网虽然形状满意，但是会出现金属过敏和排异反应，而且金属修补材料存在导热、导电的缺点。

聚醚醚酮(PEEK)修补材料，具有隔热、绝缘、高强度的优点，采用计算机辅助设计和制作(CAD/CAM)，使修补材料更加契合减压窗，植入更容易，外观更完美。不同于钛网覆盖法修补颅骨缺损，PEEK修补材料采用镶嵌法植入，更符合颅骨的正常解剖位置。而颞肌下植入方法，使肌肉达到解剖复位，防止颞肌萎缩，保持咀嚼力量，避免局部肌肉卡压疼痛。文献报道PEEK颅骨修补材料在减少并发症方面有一定优势。Jonkergouw等[8]报道38例患者行40块计算机辅助三维成型的PEEK颅骨修补材料植入手术，并发症发生率为28%，包括感染(13%)、术后血肿(10%)、脑脊液漏(2.5%)和切口相关问题(2.5%)。所有感染患者需要去除植入物，尽管植入物可以高温高压消毒后重新使用。Punchak等[9]系统回顾和荟萃分析比较PEEK颅骨修补材料、自体颅骨和钛修补材料，发现PEEK颅骨成形术与自体颅骨修补术相比术后并发症发生率有降低的趋势，PEEK材料较钛网植入物的植入失败率低。Zhang等[5]通过大型多中心回顾性研究镶嵌法植入PEEK修补材料和覆盖法植入钛网，发现前者在改善脑功能方面显著优于后者，且术后并发症也较后者少。

头皮下积液是本组使用PEEK修补材料出现的常见并发症，术中严密修补脑膜破口，术毕留置引流管，术后保持引流量通畅，引流量多者延迟拔管，可以减少积液的发生。另外，增加修补材料的孔洞密度，可以减少皮下积液的发生。患者出现皮下积液，可以在严格无菌操作下进行多次穿刺抽吸，抽吸后加压包扎，皮下积液即可消失，远期无复发。Qiu等[10]报道PEEK修补材料颅骨修补后出现过敏性硬膜外积液。该患者双侧颅骨缺损，颅骨修补术后7d出现双侧硬膜外积液，积液透明呈淡黄色，实验室检查显示葡萄糖水平正常，细菌学结果阴性，IgG蛋白浓度增高，使用地塞米松并引流后消失。作者推测PEEK植入后迟发型过敏反应是形成硬膜外积液的原因。

PEEK颅骨修补材料具有接近人体颅骨特性的许多优点。但是，PEEK材料价格昂贵[5]，很多患者难于接受，限制了其推广使用。纳米材料和PEEK材料的结合将是未来研究的热点，PEEK在临床颅骨修补术中有更为广泛的前景。在不影响其机械性能的情况下，改善PEEK植入物的生物活性、孔隙率、变薄、生物相容性、抗菌能力、整体性和降低成本将是一项重大的挑战[11- 12]。