改良Judet入路治疗复杂肩胛盂骨折

张志强，张道坤，孙立民，张 凯，王 鹏

肩胛骨属于不规则骨，位于肋骨后方，前方有肩胛下肌、前锯肌，后方覆盖在三角肌、冈上肌、冈下肌、大小圆肌之下，由于位置及解剖关系独特，肩胛骨骨折在临床上较为少见，在全身骨折中仅占0.4%～1%。肩胛盂骨折在其中占10%，且仅有10%～15%的肩胛盂骨折移位明显[1-2]。肩胛盂骨折多因暴力作用于肱骨，再经由肱骨碰撞肩胛盂引起，属于高能量损伤。笔者主张对于复杂的肩胛盂骨折(IdebergⅢ型、IV型、V型)采取手术治疗，以复位肩胛盂关节面，恢复肩胛带的悬吊结构，早期进行功能康复，以获得良好的肩关节功能恢复。2012年10月—2017年3月期间，笔者医院采用改良Judet入路切开复位内固定治疗复杂肩胛盂骨折(IdebergⅢ型、IV型、V型)患者26例，取得较好临床效果。

临床资料

1 一般资料

本组共收治复杂肩胛盂骨折(IdebergⅢ型、IV型、V型)患者50例，依据手术方法分为改良组及传统组。改良组26例患者选择改良Judet入路，男性18例，女性8例；年龄22～65岁，平均38.35岁。其中IdebergⅢ型4例，IV型13例，V型9例。致伤原因：道路交通伤14例，摔伤7例，直接暴力击打5例。其中复合伤12例，4例合并肋骨骨折，3例合并锁骨骨折/肩锁关节脱位，2例颅脑损伤，3例合并其他肢体骨折。传统组24例患者选择传统Judet入路，男性16例，女性8例；年龄18～67岁，平均45.2岁。其中IdebergⅢ型6例，IV型9例，V型9例。致伤原因：道路交通伤11例，摔伤10例，直接暴力击打3例。其中复合损伤14例，5例肋骨骨折，1例气胸，3例颅脑损伤，3例锁骨骨折，2例伴上肢骨折。

2 手术方法

患者术前均完善肩胛骨侧位X线片、腋位X线片、三维重建CT等检查，明确骨折类型并进行骨折分型。对患者存在头部、胸部等严重合并症者先行处理，待生命体征平稳后尽早进行手术(时间选择3周以内)。

患者全身麻醉，健侧卧位，患肩及患侧上肢位于躯体上方，并且不予固定，以方便术中变换体位进行肌肉牵开暴露骨折端，同时可行肢体牵引辅助肩胛骨骨折的复位及固定。术前对肩锁关节、肩峰、肩胛冈、肩胛角等体表标志进行标记。合并锁骨骨折、肩锁关节脱位等肩关节上方悬吊复合体(SSSC)损伤时，应另行手术切口先行处理，以恢复肢体悬吊功能[3-4]。

标准Judet入路：手术切口起自肩峰后缘，沿肩胛冈下缘走形至肩胛骨内上角，转向沿着肩胛骨内侧缘向下延伸至肩胛骨下角，将附着于肩胛冈的三角肌止点切开，分离并向外侧牵拉三角肌，充分暴露其下的小圆肌及冈下肌，分离两者之间的缝隙，暴露肩胛体、肩胛颈、关节囊，然后剥离冈下肌，可暴露肩胛骨体部。待充分显露骨折部位后，用螺钉及钛制钢板进行切口复位内固定。

改良Judet入路：如骨折同时累及肩胛体及内侧缘，Ideberg分型属于IV型或V型时，切口弧度适当加大，先经肩峰偏向肩胛骨内侧缘，再折向肩胛下角；如骨折主要位于肩胛骨外侧缘，IdebergⅢ型，IV型或V型肩胛骨体及内侧缘移位不大时，切口弧度减小，向肩胛骨外侧缘偏移，甚至可选择自肩峰后角至肩胛下角的直型切口[5-7]。自深筋膜面剥离，暴露整个冈下窝。沿肩胛冈显露分离三角肌后1/3并切断，向外侧牵拉开，在冈下肌与小圆肌间隙钝性分离进入，可显露肩胛骨体部、外侧缘、肩胛颈等大部分结构。过程中注意保护旋肩胛动脉升支[8]、腋神经及旋肱后动脉。在小圆肌与大圆肌间隙进入，可显露肩胛骨内侧缘、肩胛下角及部分外侧缘。关节盂骨折处移位较大时切开后方关节囊以显露关节盂关节面，可将手指探摸关节腔来感受关节面的平整。后复位肩胛体及肩胛冈、肩胛颈的骨折。对于复位困难的骨折，可以通过调整患肢位置减少肱三头肌长头对肩胛盂的牵拉、向外上方向推挤肩胛骨内侧嵴、在骨折线两端分别置入螺钉应用Jungbluth复位钳等方式协助复位骨折端。最终内固定物可以选择重建钢板、桡骨远端钢板、掌骨板，必要时辅助空心螺钉。钢板尽量安放于肩胛骨边缘，以增加把持。

3 术后处理

术后预防性使用抗生素24h，待伤口24h引流少于100mL，同时引流液比较清亮时拔除引流管。术后第2天开始，鼓励患者进行肘、腕、指的主动锻炼，同时进行肩周肌肉的舒缩训炼，术后1周开始行上肢钟摆样运动，3～4周逐步进行患侧肩关节外展、前屈、后伸等锻炼。出院后制定系统肩关节康复训练计划，促进肩关节功能恢复。

4 观察指标及评价标准

记录两组患者的年龄、手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量，术后1、3个月、半年、1年复查X线片，如对骨折愈合情况不能判断者行CT检查，记录骨折端愈合时间。按并发症发生情况(术中神经血管损伤、术后伤口感染、内固定物松动及断裂等)、肩关节Neer评分系统对患者肩关节功能恢复进行评估。Neer百分制评定标准：疼痛占35分，功能占30分，运动限制占25分，手术复位占10分。术后评定分数在90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

5 统计学分析

结 果

1 两组患者年龄、手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度、骨折愈合时间比较

改良组与传统组患者在年龄方面差异无统计学意义(P<0.05)，改良组手术时间、出血量、引流量、切口长度、愈合时间方面均优于传统组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 两组患者疗效及并发症比较

术中固定完成后对患侧肩进行多方位活动，均无异常摩擦感，同时对骨折处进行术中C型臂X线机透视，判断钢板及螺钉位置和长度均适宜，未进关节腔隙。患者平均住院时间19d，术后定期复查X线片及CT提示骨折均愈合。患者均未发生钢板及螺钉断裂、螺钉松动脱出等内固定失效并发症。不良反应：改良组1例关节活动时疼痛弧存在,1例肩关节外展活动部分受限；传统组1例腋神经损伤3个月恢复，2例关节疼痛，2例肩关节活动严重受限，1例切口感染。两组患者术后1年Neer评分，改良组优13例，良10例，优良率88.5%;传统组优8例，良7例，优良率62.5%，组间差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例见图1、2。

表1 两组患者年龄、术中、术后结果比较

图1 患者男性，42岁，道路交通伤。肩胛盂骨折IdebergⅢ型，骨折线累及肩胛骨上缘，并肩胛冈骨折，采用标准Judet入路。a.术前X线提示左侧肩胛盂骨折IdebergⅢ型，骨折线累及肩胛骨上缘，并肩胛冈骨折；b.术后X线显示塑形的两块重建钢板固定

图2 患者男性，35岁，高处坠落伤。肩胛盂骨折IdebergIV型，骨折线累及肩胛骨内侧缘偏肩胛下角，选择改良Judet入路。a.术前三维重建CT提示右侧肩胛盂骨折IdebergIV型，骨折线累及肩胛骨内侧缘偏肩胛下角；b.术后X线提示肩胛骨内侧缘及肩胛颈处分别用重建板及T型板固定

讨 论

肩胛骨属于附肢骨，连接上肢骨与中轴骨之间，其关节盂、肩胛颈、喙突、肩峰及周围韧带共同参与构成肩关节上方悬吊复合体(SSSC)，对于维持上肢及躯干的稳定性有重要作用。临床解剖为不规则形扁骨，外形近似三角形，前侧面微凹陷，以适应前方肋骨的弧度，前后两面被肩胛下肌、前锯肌、冈上肌、冈下肌、大小圆肌等肌肉呈“夹馅饼样”覆盖，可明显缓冲外力，因而不易发生骨折。肩胛盂骨折临床更为少见，多为高能量损伤造成，如汽车碰撞、高处坠落、直接暴力击打等，最常见的受伤机制为暴力直接作用于肱骨近端，力量经肱骨传导至肩胛盂所致。

对于肩胛盂骨折较多采用的是非手术治疗的方法，但经非手术治疗很多患者后期会出现患侧肩关节顽固性疼痛、肩关节不稳定、活动受限及创伤性关节炎等并发症，严重影响患者生活质量。Ada和Miller[9]报道过肩胛盂骨折非手术治疗的严重并发症。目前，随着对肩胛骨功能更为深入的认识，学者们对待肩胛盂骨折持越来越积极的态度。Ideberg[10]在对338例肩胛盂骨折患者进行系统性回顾的基础上，完成了Ideberg分型，对肩胛盂的临床治疗起到了很大的指导作用。Pasapula等[11]则阐述了不同分型Ideberg分型肩胛盂骨折的手术指征。

肩胛盂骨折手术入路有前方入路及后方入路。前方经三角肌胸大肌间隙入路，主要应用于关节盂前部、下部骨折、喙突骨折，因入路解剖复杂，神经、血管结构多，骨折深在，操作难度大，临床上较少应用。最多采用的是后方入路，可以用于肩胛颈骨折、肩胛体部骨折、肩胛盂的IdebergⅢ型、Ⅳ型、V型等复杂骨折，一般多采用Judet入路或者改良的Judet入路。最早的Judet入路是沿肩胛冈-肩胛骨内侧缘-肩胛下角做弧形切口，完全切断三角肌后1/3、冈下肌和小圆肌的起点，将三角肌、冈下肌、小圆肌翻到外侧，肩胛体部、肩胛冈及肩胛骨颈部都能够得到暴露。胡传真等[12]采用Judet入路治疗IdebergⅢ型和Ⅳ型肩胛盂骨折，术后肩关节功能Constant评分82～96分，效果良好。但该入路对肌肉的剥离过广，需要完全剥离冈下肌、小圆肌起点，将肩胛骨体部完全暴露。而肩胛骨体部骨质薄弱，螺钉把持力弱，不能放置钢板进行牢固固定，过度暴露没有必要性，且造成的创伤大，失血多，而且容易出现肌肉的缺血失活，远期并发症多[13-14]。

改良Judet入路则是在传统Judet入路的基础上，根据不同骨折部位及分型对手术入路采取的改进，包括切口的选择、弧度的大小、刀口长度、肌肉剥离范围等。周东升等[15]采用改良Judet入路治疗肩胛骨骨折21例，根据Rowe疗效评价标准，优12例，良3例。改良Judet入路相与传统Judet入路在治疗复杂Ideberg分型肩胛盂骨折方面相比优势明显。在切口方面，如骨折线累及肩胛骨内侧缘，切口可自肩峰沿肩胛冈偏向内侧缘，再折回肩胛下角，手术弧度加大；如骨折线累及肩胛下角、外侧缘，切口弧度可适当减少；如骨折线累及肩峰、肩胛冈中部等，可直接做肩峰经肩胛冈的近直行切口。在周围组织分离方面，经冈下肌与小圆肌间隙钝性分离，即可完整显露肩胛盂后部、肩胛颈，可以显露部分肩胛体、部分外侧缘；经小圆肌与大圆肌间隙钝性分离即可显露肩胛下角、内侧缘等结构。除了少部分骨折线同时波及肩胛骨上缘、内缘者，一般不需要完全剥离掀起小圆肌、冈下肌起点，减少组织损伤及出血。分离暴露肩胛骨上缘骨折线时，注意避免损伤肩胛上血管神经和腋神经，在小圆肌与大圆肌间隙分离时注意保护三边孔内重要血管神经。钢板置入位置尽量沿肩胛骨边缘骨嵴放置，此处骨质较厚，螺钉把持力强。同时由于关节盂与肩胛骨横截面呈直角，钻孔置钉时应适当偏向内侧，防止螺钉进入关节内。

综上，改良Judet入路治疗复杂肩胛盂骨折，相比传统Judet入路具有切口灵活、周围组织损伤较少等优点，是手术治疗复杂肩胛盂骨折的理想入路之一。但肩胛盂骨折发病率较低，大规模临床治疗研究相对缺乏，仍需要大样本临床研究。