不同骨水泥注入修复方式行经皮椎体后凸成形术对老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的疗效对比

周 鑫，董革辉，韩建华，鄢家强

近年来，老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折(OVCF)发病率不断攀升，以腰背疼痛并伴随着不同程度的脊柱和胸廓解剖结构异常为主要临床表现，甚至合并脊髓损伤，严重影响患者生活质量[1]。由于非手术治疗老年OVCF的效果十分有限，需要长期卧床，可能因此加重骨质疏松，增加并发症发生。自1994年美国医师Reiley等[2]应用经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗老年OVCF以来，因该术式符合微创外科理念，具有恢复椎体高度、矫正后凸Cobb角和快速缓解疼痛等优点，得到临床医师的青睐。但采取何种骨水泥注入修复方式行PKP仍存在很大争议，既往临床普遍采取双侧骨水泥注入修复并认为骨水泥注入量越多，弥散效果越好，可以更好地恢复椎体解剖结构。然而骨水泥注入量越多，骨水泥渗漏风险越大，不仅延长手术时间，增加放射暴露，还可能增加椎弓根骨折和神经损伤等并发症发生[3]。目前，国外学者逐渐重视单侧骨水泥注入修复，能有效避免上述双侧骨水泥注入修复的矛盾，证实了两者在恢复患椎高度和脊柱生理曲度上具有相似效果[4]。国内采取单侧骨水泥注入修复起步较晚，对于采取何种PKP入路注入骨水泥修复的效果更佳，并发症更少，孰优孰劣，迄今为止，尚缺乏多中心大规模前瞻性对照研究，未形成统一定论。对此，本研究采取前瞻性对照研究，目的在于分析不同骨水泥注入修复方式行PKP对老年OVCF的效果影响，期望为临床合理选择手术方案提供依据。

临床资料

1 纳入标准和排除标准

贵州省遵义市第一人民医院脊柱外科2015年1月—2018年1月收治138例拟行PKP的老年OVCF患者。纳入标准：(1)年龄60～80岁；(2)经X线片、CT和MRI检查，证实为单节段椎体压力骨折，具有腰背疼痛伴随着局部叩击痛、压痛，椎体压缩程度介于20%～70%，椎体后缘相对完整；(3)腰椎L2～4及股骨颈经骨密度检查T值均<-2.5；(4)具有明确的创伤史；(5)经笔者医院伦理委员会批准通过，患者及其家属均知悉研究内容，签署知情同意书，配合随访。排除标准：(1)合并严重脊柱畸形、呼吸系统疾病、心脑血管疾病及重要脏器功能不全； (2)由于骨折引起椎管内占位、脊髓损伤或神经根受压；(3)多节段椎体骨折、陈旧性或病理性骨折者；(4)不配合随访或失访者。

2 一般资料

采用随机数字表法分为单侧组和双侧组，各69例。其中单侧组男性18例，女性51例；年龄65～80岁，平均71.47岁；病程3～21d，平均6.28d；责任椎体：T6～1232例，L1～537例。双侧组男性20例，女性49例；年龄65～80岁，平均70.47岁；病程2～24d，平均7.01d；责任椎体：T6～1234例，L1～535例。两组在性别、年龄、病程和责任椎体上差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 手术方法

本组手术操作均由同一组医师完成。术前完善常规检查，控制血压、血糖和血脂水平，给予抗骨质疏松治疗，经各项检查排除PKP禁忌证，明确责任椎体。采取俯卧体位，借助C型臂X线机透视定位穿刺点，进行气管插管全麻，其中单侧组采取单侧骨水泥注入修复治疗，双侧组采取双侧骨水泥注入修复治疗。术中监测生命体征，给予流速为3L/min的低流量吸氧支持，及时调整穿刺针方向、深度，单侧组穿刺针尖在正位透视下达到或接近椎体中线，双侧组穿刺针尖在正位透视下位于椎弓影内侧缘与棘突的中间，两组侧位透视显示穿刺针尖位于椎体前1/3处，并置入套管和设有扩张的球囊至椎体，缓慢扩张球囊至3～4mL，抽出球囊内造影剂，撤出球囊后开始注入骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)，直至骨水泥弥散至椎体后缘。在发现骨水泥有渗漏倾向时立即停止注入骨水泥，待骨水泥凝固后缓慢退出穿刺针，加压包扎穿刺处。术后观察双下肢功能，密切监护，给予吸氧、止痛和预防感染等处理，24h可进行床上腰部活动，逐渐在胸腰围辅助下下床活动，持续给予抗骨质疏松治疗。

4 随访及观察指标

以电话联系及门诊复查的形式，随访12个月，记录手术时间、X线照射次数、骨水泥注入量、术后住院时间；术前及术后6个月拍摄侧位X 线片，分别测量椎体前缘高度、中部高度，以责任椎体上、下缘划线的夹角即为后凸Cobb角，观察院内及随访期间的并发症发生情况。在术前1d及术后1、6个月采用VAS评定腰背部疼痛程度，采用Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)评定胸腰功能障碍程度。

5 评分标准

(1)VAS由一条10cm的直线组成，两端分别为0和10，代表无痛和剧痛，指导患者根据疼痛感受，在直线上标注疼痛点，进而量化疼痛程度，评分越高，说明疼痛程度越大[5]。(2)ODI由10个问题组成，分别为疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会活动和旅行，每个问题有6个选项，得分为0～5分，ODI实际得分0～50分，ODI指数=实际得分/50×100%，ODI指数越大，说明胸腰功能障碍越严重[6]。

6 统计学分析

结 果

1 两组围术期各项信息比较

单侧组手术时间明显短于双侧组，X线照射次数、骨水泥注入量均明显少于双侧组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 两组手术前后的椎体高度及后凸Cobb角比较

两组手术前及术后6个月的椎体前缘高度、中部高度及后凸Cobb角比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 两组随访及并发症发生情况比较

本组共130例患者获得随访12个月，随访率为94.20%，其中单侧组66例，双侧组64例；两组术中致痛椎体内骨水泥分布均达到或超过中线，填充均匀，术中及术后均未见骨水泥中毒、椎体侧方塌陷、脊髓神经损伤和肺栓塞，单侧组骨水泥渗漏发生率为9.09%，明显低于双侧组的23.44%，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组穿刺损伤发生率和临近椎体再骨折发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

4 两组不同时间点的VAS评分、ODI指数比较

组间比较，两组术前及术后1、6个月的VAS评分、ODI指数组间，差异均无统计学意义(P>0.05)；组内比较，两组术后各时间点VAS评分、ODI指数较术前均有显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，但两组术后1、6个月比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。典型病例见图1、2。

表1 两组围术期各项信息比较

表2 两组手术前和术后6个月的椎体高度及后凸Cobb角比较

与术前比较:*P<0.05

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

表4 两组不同时间点的VAS评分、ODI指数比较

与术前比较：*P<0.05

图1 患者女性，65岁，L1椎体压缩性骨折，行PKP单侧骨水泥注入修复治疗。a.术前正位X线片；b.术后6个月正位X线片

图2 患者男性，72岁，L3骨质疏松椎体压缩性骨折，行PKP双侧骨水泥注入修复治疗。a.术前正位X线片；b.术后6个月正位X线片

讨 论

目前PKP已被广泛用于治疗老年OVCF，首选椎弓根入路，在采取单侧还是双侧骨水泥注入修复还存在争议，主要原因在于单侧骨水泥注入修复的有效性和安全性受到质疑，尚未形成统一定论。关于PKP快速缓解疼痛的机制仍不明确。邹向南等[7]研究指出，尽量多地注入骨水泥能提高椎体内骨水泥的填充率，有助于恢复责任椎体的支撑力，获得满意的临床效果，并认为止痛效果与骨水泥注入量呈正相关。Palmer等[8]持相反观点，认为较小剂量骨水泥即可恢复老年OVCF患者责任椎体的力学特性，不仅能快速缓解疼痛，还可能进一步减少并发症发生。笔者认为，PKP的止痛作用主要归功于骨水泥强化了椎体的强度和刚度，与手术入路、骨水泥用量并无明显相关。与此同时，体外生物力学研究表明，注入约2mL骨水泥至椎体，即可恢复椎体的强度，而注入约4mL骨水泥即可恢复其刚度[9]。在本研究中，单侧组骨水泥注入量为(3.37±0.82)mL，双侧组为(4.68±0.91)mL，差异有统计学意义(P<0.05)；与Ahn等[10]的研究结果相符，均可达到恢复椎体强度和刚度的要求。

盛朝辉等[11]比较单侧与双侧骨水泥注入修复治疗老年OVCF的临床疗效，表明双侧组在恢复责任椎体高度、纠正后凸Cobb角和早期缓解上均优于单侧组。李龙[12]采取75例骨质疏松椎体压缩性骨折患者作为研究对象，发现单侧组与双侧组在恢复责任椎体高度上无明显差异，而单侧组在手术时间、避免放射暴露和减少骨水泥注入量上较双侧组具有优势。为了更好地评估单侧与双侧骨水泥注入修复治疗老年OVCF的临床疗效，本研究以椎体高度、后凸Cobb角、VAS评分和ODI指数作为疗效观察指标，结果显示，两组术后椎体前缘高度、中部高度、后凸Cobb角及随访期间的VAS评分、ODI指数均较术前明显改善，且两组上述指标改善程度相近，说明单侧与双侧骨水泥注入修复均可恢复老年OVCF患者责任椎体高度和纠正后凸Cobb角，获得确切且持续的止痛效果，改善腰椎功能。出现上述结果的原因，可能在于PKP治疗老年OVCF的临床疗效与单侧或双侧骨水泥注入修复、骨水泥注入量无关，单侧骨水泥注入修复亦可获得满意的效果；文坤树等[13]对此持同样观点。由于老年OVCF患者往往伴随心脑血管疾病、糖尿病等内科疾病，在获得相似临床疗效时，采取手术时间较短的单侧骨水泥注入修复，尤其适用于治疗老年OVCF患者，具有一定优势。

有研究提示，术前责任椎体压缩程度及骨皮质是否存在裂隙才是并发症发生的风险因素，而骨水泥注入量与并发症发生无明显相关性[14-15]。但国内外多数学者认为，PKP并发症发生率与骨水泥注入量呈正相关[16-18]。本研究中单侧组骨水泥注入量明显小于双侧组，且单侧组骨水泥渗漏发生率为9.09%，明显低于双侧组的23.44%，与上述观点相契合。值得注意的是，本研究两组均未见骨水泥中毒，在穿刺损伤发生率和临近椎体再骨折发生率上差异均无统计学意义(P>0.05)；考虑与随访时间较短，术中骨水泥注入操作较为谨慎，不盲目追求最大量注入有关。一项荟萃分析显示，单侧骨水泥注入可能导致其在责任椎体内填充不均匀，进而影响椎体强度和刚度，出现脊柱不稳，甚至导致侧方塌陷[19]。王庆伟等[20]进行了尸体生物力学研究，发现单侧与双侧骨水泥注入修复均能有效恢复椎体生物力学性能，其中单侧注入并不会增大侧方压缩和塌陷发生风险。本研究主张行单侧骨水泥注入修复，单侧组术中致痛椎体内骨水泥分布均达到或超过中线，填充均匀，术中及术后均未见椎体侧方塌陷，可能与单侧骨水泥注入引起椎体不均匀受力并不足以导致椎体侧方塌陷有关，尚需进一步随访研究。

本研究主张尽可能地采取单侧骨水泥注入具有一定依据，注入适量骨水泥即可达到治疗目的。同时，笔者在临床实践中体会如下：单侧椎弓根穿刺针尖处于理想位置，如正位透视下接近椎体中线，侧位透视位于椎体前1/3，注入骨水泥同样可获得均匀填充，并确保针尖不会进入椎管。在穿刺时不宜过度强调理想位置而导致针尖突破椎弓内侧壁，应注意穿刺针的外展角度，对于避免神经损伤或椎管内骨水泥渗漏均具有积极作用。由此认为，只要掌握好上述原则，结合术中反复正位和侧位透视，及时调整穿刺针方向、深度，即可保护单侧骨水泥注入修复的安全性。值得注意的是，在临床工作中到底选择单侧还是双侧骨水泥注入修复，仍需根据患者实际情况而定，在椎弓根较细或椎弓根与椎体轴线的夹角较小时，可能增大外展穿刺难度，建议优先选择双侧骨水泥注入修复。对于责任椎体塌陷不严重的患者，需根据影像学检查骨折侧位，考虑在骨折侧注入骨水泥修复，但在责任椎体塌陷严重或椎弓根不完整时，难以完成穿刺，可从对侧注入骨水泥。当然，在双侧椎弓根完好且能顺利完成穿刺的情况下，可选择任意一侧注入骨水泥修复。

总而言之，PKP单侧与双侧骨水泥注入修复治疗老年OVCF均可获得满意的效果，前者在缩短手术时间、减小骨水泥注入量和减少骨水泥渗漏发生上具有优势。当然，本研究为单中心研究，存在样本量不足，随访时间不长，入组病例仅局限于单节段椎体压力骨折，远期疗效如何，能否扩大单侧骨水泥注入修复的适应证，用于治疗双节段或三节段椎体压力骨折，均需要日后扩大研究规模，如采取多中心前瞻性对照研究，增加样本量，将双节段或三节段椎体压力骨折患者纳入研究对象，延长随访时间，进一步深入研究。