气肿性肾盂肾炎的临床诊疗

邓向荣 杨文俊

广州市第一人民医院(广州 510180)

气肿性肾盂肾炎(emphysematous pyelonephritis, EPN)，是一种罕见的泌尿外科急症，表现为急性肾实质及肾周组织炎性坏死，合并肾实质、肾周以及集合系统出现特征性的气肿形成[1]。EPN是致死性疾病[2]，如未能及时诊断及治疗，死亡率会超过50%，死因往往是感染性休克的并发症。鉴于EPN的罕见性，目前仍无法进行系统的前瞻性研究，国内外的文献报道亦多以病例报告为主，从而导致EPN的最佳诊疗方案至今尚未达成共识。现将在2005年5月—2018年8月期间收治的11例EPN报告如下，旨在探讨不同分型EPN的最佳治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料

根据Wan[3]等提出的分型方法，将11例EPN分为两型，I型4例病情危重，II型7例病情较稳定；女性患者9例，男性患者2例；右侧肾脏病变7例，左侧4例；合并糖尿病9例。就诊时所有患者均出现高热寒战，体温达39.1℃～40.5℃，伴患侧腰部疼痛，发生感染性休克2例且均属I型。实验室检查显示血白细胞升高明显(19.3×109/L～33.4×109/L),提示严重感染。急诊增强CT均于0～2天内进行，所有结果均显示EPN特征性改变，即肾实质内出现气体，其中条索状、斑片状积气合并严重肾实质破坏者(I型)4例，肾实质出现小气泡或包裹性积气并肾脏或肾周出现积脓者(II型)7例；3例合并肾或输尿管结石并肾积液。所有EPN血培养均为阳性，其中大肠杆菌9例，克雷伯氏菌2例。

1.2 治疗方法

所有患者均在诊断为EPN后予以强效广谱抗生素治疗，但感染不能有效控制。4例I型EPN中，1例尝试于急诊超声引导下行经皮穿刺引流术，可引出难闻气体，但只有约20 mL脓液引出；其余3例均于急诊行肾切除术，术中发现肾实质明显坏死，质软易碎，其中1例合并肾内多发结石并感染； 1例术前感染性休克患者的术中血压进一步降至40/20 mmHg；术后所有患者均转入ICU进一步治疗。7例II型EPN均于急诊行超声引导下经皮穿刺引流术，其中3例因需引流区域过大而留置2～4根引流管(2例2根，1例4根)，引出脓液200～430 mL；因输尿管结石梗阻而同时行输尿管内支架置入术2例；术后2例转入ICU。

2 结 果

4例I型EPN患者转入ICU后继续予积极抗感染及支持治疗，1例患者接受经皮穿刺引流术后感染控制不良，于次日行急诊肾切除术，术后病情逐渐稳定；另1例术中出现血压不稳的患者感染性休克持续进展，于3天后出现多器官功能衰竭(MOF)死亡；其余2例体温逐渐下降，病情稳定，3～7天后转入专科病房继续予支持治疗。两周后3例患者接受CT复查，对侧肾脏功能良好，未见脓肿复发， 20～28天后痊愈出院，总生存率为75%。

7例II型EPN患者术后均恢复良好，2例转入ICU患者均于1～3天后转入专科病房。7～10天后复查CT，2例患肾显影不良，进而行肾核素检查显示患肾无功能，遂于术后14日行择期患肾切除术，术中发现肾血管炎性阻塞，肾实质坏死；其余5例在CT证实无积气积液后，予拔除引流管，痊愈出院，总保肾率为72%(5/7)。2例输尿管结石患者于出院2个月后行输尿管镜手术处理结石。

3 讨 论

EPN非常罕见，即使泌尿外科专科医师对该病的认识亦往往不足。同时，EPN具有很高的死亡率，有报道称直至上世纪八十年代，死亡率高达50%～60%[4]。近三十年来，由于诊疗技术的日益提升，死亡率有所下降，但仍超过20%[5]。因此，对EPN进行早期诊断和治疗，是挽救患者生命的关键。

EPN最显著的易感因素为糖尿病，有研究表明[6]超过85%的EPN患者合并糖尿病，与糖尿病患者组织内糖分过高、局部血流灌注减少、致病菌将糖发酵后产生气体等因素有关。本文中糖尿病患者占82%(9/11)。同时，EPN中15%的病例合并泌尿系梗阻症状[7]；多发生于成年人,男女比例约为1:4～6，这可能与女性更容易发生单纯泌尿系感染并诱发EPN有关[4]，但近年来也有儿童发生EPN的个案报道[8]。最常见的致病菌为大肠杆菌，少数为克雷伯氏菌或变形杆菌属，近年来还出现了真菌导致的EPN病例报告。本文中患者的基本情况均与文献相符。

EPN属于影像学诊断，CT是确诊的金标准，准确率达到100%[9]；随着急诊CT的日益普及，EPN的早期诊断已经成为可能。当患者被诊断为急性肾盂肾炎而抗生素治疗无效时，需高度怀疑EPN的发生，应及时行CT检查以确诊。对于EPN的影像学分型，国际上有两种分型，其中Wan等[3]提出的分型在临床工作中更为实用，因此被广泛使用，本文亦采用此分型。根据CT表现，EPN可分为两型：I型表现为肾实质破坏严重，出现条索状、斑片状积气，但无积液形成；II型则表现为肾脏或肾周出现积液或者肾实质出现气泡或包裹性积气，但无条索状、斑片状积气出现。有学者研究后发现[2]，I型EPN的死亡率达50%～60%，而II型的死亡率小于20%。本报道中的I型有4例，II型有7例，I型患者的病情危重，肾脏出现明显坏死，同时更容易合并感染性休克，而II型则感染相对较轻，肾脏破坏较少，预后更佳。另外，EPN需要与气肿性肾盂炎(emphysematous pyelitis)鉴别[4]，后者常继发于泌尿系器械检查或产气菌导致的泌尿系感染等，表现为气体局限在集合系统内，一般病情比较轻微，抗生素治疗有效，预后良好。

部分EPN患者就诊时已出现休克症状，因此抗休克治疗以及强力广谱抗生素的使用必须及时进行。研究表明收缩压降至90 mmHg以下时，死亡率会显著上升[6]。在抗生素治疗时，所选的经验用药应主要针对革兰氏阴性菌，随后可根据药敏结果更换敏感抗生素。

目前，EPN的治疗方案[4]包括药物治疗加上急诊肾切除术或经皮穿刺引流术(percutaneous drainage，PCD)，但选取何种治疗方案，至今仍是争论的焦点。急诊肾切除术创伤较大，但能及时彻底清除感染病灶，尽早控制感染；PCD操作简单，创伤小，能最大程度保留患肾功能，但存在引流不充分、感染难控制以及延期肾切除的缺点。在上世纪八十年代以前，治疗方案主要为急诊肾切除术，但当时患者死亡率超过40%，原因可能与医生对该疾病认识不足、未能早期诊断EPN有关，导致手术时机延误，患者处于休克状态，不能耐受手术及麻醉[2]。随着影像学检查的发展以及穿刺技术的成熟，有学者尝试超声或CT定位下进行PCD，定位更为准确。Somani[5]等对EPN的治疗方案进行荟萃分析后认为，PCD与急诊肾切除术相比，可显著降低死亡率(13.5% Vs 25%)，而且能保留80%患者的患侧肾脏；但遗憾的是此研究未将EPN分型，因此得出的结论可能不适用于I型EPN患者。Aboumarzouk[2]等在2014年的荟萃分析中同样认为PCD优于急诊肾切除术，急诊肾切除术只适用于穿刺引流无效的患者，但该分析亦未将患者进行分型研究。有研究提出相反意见[10]，认为对于严重的EPN病例，PCD治疗后仍会出现肾脏脓肿复发，需要进一步切除肾脏；而接受急诊肾切除手术的病例则恢复较快，住院时间明显缩短，因此建议将急诊肾切除作为严重EPN病例的首选治疗手段。

本报告中7例II型患者病情相对稳定，肾脏及肾周坏死较轻，选择PCD作为快速治疗方式，将气体和脓液充分引流，感染得到有效控制，从而使5例患者避免了切肾手术，保肾率为72%，并且患者术后恢复较快。而4例I型患者的病情危重，肾脏出现气肿并明显坏死，其中1例患者尝试行PCD治疗，但无法将坏死组织充分引流，导致感染无法控制，次日仍需行急诊肾切除术；其余3例选择了急诊肾切除术，死亡1例，术后总生存率亦达到75%(3/4)，比文献报道的I型EPN患者40%～50%的生存率显著提高。因此，笔者认为对于局限的、肾功能受损不严重的II型EPN病例，可首先选择PCD，这样可以最大程度的避免不必要的肾切除，但需注意PCD的同时应解除尿路梗阻因素；而对于肾脏广泛坏死并气肿形成的I型病例，由于引流往往不能充分，肾切除无法避免，因此急诊肾切除术更为合理，尽早手术可提高患者的生存率。

综上所述，气肿性肾盂肾炎是泌尿外科致命急症，早期诊断、及时干预是治疗成功的关键，泌尿外科医生应根据患者的具体病情进行综合分析，选择最佳的治疗方案。