超声乳化吸除联合人工晶体植入术治疗白内障患者前房渗出发生率的影响因素分析

汪迎 陈霞琳

[摘要] 目的 探討分析超声乳化白内障吸除术（PE）联合人工晶体（IOL）植入术后前房（AC）渗出发生率的相关影响因素。 方法 回顾性分析2015年3月～2017年10月于柳州市柳铁中心医院施行植入术的白内障患者389例（405眼）的临床资料，按手术后是否出现AC渗出分为两组，出现渗出的23例（24眼）为研究组，未出现的366例（381眼）为对照组，并统计分析出现比例，通过Logistic回归模型进行分析。 结果 患者有高度近视、青光眼、术前眼内压（IOP）>21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、术前视力<1、术中发生晶状体后囊膜破裂（PCR）、超声累积能量复合参数（AECP）>7.25（%×min）、术中瞳孔直径<3 mm、葡萄膜炎、晶状体核分级≥Ⅳ级9项指标的组间差异有统计学意义（P < 0.05），是手术后出现AC渗出的危险因素。而其中患者青光眼、葡萄膜炎、高度近视、术中发生PCR、超声AECP>7.25（%×min）、术前IOP>21 mmHg、晶状体核分级≥Ⅳ级7项指标为独立危险因素（P < 0.05）。 结论 术前IOP>21 mmHg、患者晶状体核分级≥Ⅳ级，患者本身患有高度近视、葡萄膜炎、青光眼，以及超声AECP>7.25（%×min）等均为PE联合IOL植入术后引发AC渗出的主要因素，临床上应该通过及早发现诊断，采取防治措施。

[关键词] 超声乳化白内障吸除术;人工晶状体;前房;危险因素

[中图分类号] R779.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（c）-0097-04

[Abstract] Objective To investigate the related influence factors of phacoemulsification （PE） combined with intraocular lens implantation （IOL） on the incidence of exudation in anterior chamber （AC）. Methods The clinical data of 389 cataract patients （405 eyes） treated with PE combined with IOL implantation in Liuzhou Liutie Central Hospital from March 2015 to October 2017 were analyzed retrospectively. There were 23 cases （24 eyes） occuring exudation in AC as study group， and 366 cases （381 eyes） without exudation in AC as control group. Statistical analysis of the incidence of AC exudation after surgery were performed. Multivariate Logistic regression analysis was carried out. Results High myopia， glaucoma， preoperative intraocular pressure（IOP）>21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， preoperative vision<1， posterior capsular rupture （PCR）， in ultrasonic accumulated energy complex parameter （AECP）>7.25（%×min）， intraoperative pupil diameter<3 mm， uveitis， lenticular nucleus classification≥Ⅳ levels， all the 9 indices had significant difference between the two groups （P < 0.05）， and they were risk factors of exudation in AC. Among the 9 factors， 7 factors， glaucoma， uveitis， high myopia， PCR， ultrasonic in AECP>7.25（%×min）， preoperative IOP>21 mmHg， lenticular nucleus classification≥Ⅳ levels were independent risk factors （P < 0.05）. Conclusion The preoperative IOP>21 mmHg and patients' nucleus classification of lens≥Ⅳ degree， patients with high myopia， uveitis， glaucoma， and ultrasound AECP>7.25 （%×min） are main risk factors for AC exudation after PE combined with IOL implantation in cataract patients. Early prevention and treatment should be taken in clinical practice.

[Key words] Phacoemulsification; Intraocular lens; Anterior chamber; Risk factor

白内障是一种常见的严重威胁患者视力的疾病，手术是最好的治疗途径，目前我国应用最广的是超声乳化白内障吸除术（phacoemulsification，PE）联合植入人工晶体（intraocularens，IOL），经历手术的眼球很容易面临术后炎性反应，最常见的是前房（anterior chamber，AC）渗出，患者在实施白内障手术后1～3 d发生的一种无菌性炎性反应[1-2]。IOL植入后，细胞聚集在周围，形成纤维细胞沉积，这种细胞的蛋白膜最终将IOL包围，患者会出现眼睛不适、结膜水肿充血等不良反应[3-5]，这种术后炎症发展急骤，严重影响患者视力。另外，临床上常使用糖皮质激素来缓解白内障手术患者出现的炎症及持续或间歇性眼痛不适，但这种激素类药物会在IOL表面沉积纤维蛋白与虹膜色素，造成前房混浊，降低IOL的透明度和透光率，影响临床疗效[6]。当前AC渗出的发生机制尚未明了，但在临床上手术方式、手术时间、患者本身有无眼部慢性炎症、晶状体混浊部位和密度、手术中过度使用能量器械等等，都能引起白内障患者手术后的AC渗出[7-8]。本研究回顧了柳州市柳铁中心医院（以下简称“我院”）施行PE联合IOL植入术的389例患者，合计405眼的临床情况，通过回归模型分析手术后引发AC渗出的主要危险因素，从而为该类患者作出及时准确的预判，找准治疗的方向，最大限度提高手术效果、降低不良反应，正确地评估和改善预后。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2015年3月～2017年10月于我院行PE联合IOL植入术的白内障患者389例，合计405眼的临床资料作为研究样本。按患者是否出现AC渗出分成研究组和对照组。其中发生AC渗出的23例24眼作为研究组，未发生AC渗出的366例381眼作为对照组。所有患者在术后1 d进行常规裂隙灯检查AC炎症情况，参考美国眼科协会制订的标准，通过裂隙灯高功率光束（1 mm×3 mm，50°）射入AC处，并做好光束内炎症细胞记录，根据细胞数对AC炎症的分级分为微量、1+、2+、3+、4+，分级标准分别为炎症细胞≤5个、>5～10个、>10～20个、>20～30个、>30个。当炎症细胞>30个，并伴有膜状、聚合体、凝块状渗出，判断为AC渗出。排除标准：①曾做过联合玻璃体手术的白内障患者;②先天性或外伤引起的白内障患者。患者均对本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 术前检查方法  ①眼压：使用非接触式眼压计对患者的眼内压进行测量;②视力：组织全部患者开展视力测试，测试患者是否患有深度近视，本次测试使用国际标准视力表，结果换算为LogMAR值统计;③角膜内皮细胞数：通过角膜内皮显微镜拍摄照片观察角膜内皮状况，计算内皮细胞密度。

1.2.2 手术方法  本研究采用相同超声乳化手术设备及器械给予所有患者施行PE联合IOL植入术，并由同一资深眼科医生执行。具体方法：①患者平卧接受常规眼部消毒、铺巾，丙美卡因滴眼液（4 g/L）表面麻醉眼表;②选择2点整方向作为手术切割方向，行长度1 mm的角膜侧切，然后选择10点半向，行长度为3 mm的透明角膜切口;③连续环形撕囊，充分水分离;④囊袋内乳化碎核，然后把折叠型IOL（非球面一片式IOL）植入，水密切口，手术完成。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。多因素分析采用Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

将患者的围术期临床资料进行比较，其中患者角膜内皮细胞活检结果、眼别、年龄、术后1 d眼内压（IOP）、性别等方面差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术前IOP和视力水平、术后1 d视力水平、超声累积能量复合参数（accumulated energy compound parameter，AECP）、晶状体核Emery硬度分级、发生晶状体后囊膜破裂（posterior capsule rupture，PCR）的比例比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1～2。

2.2 AC渗出单因素分析

使用χ2检验或Fisher确切概率法，对自变量进行筛选分析。结果发现，高度近视、青光眼、术前视力<1.0等9项指标两组之间比较，差异有统计学意义（P < 0.05），提示这9项因素都与AC渗出的发生有关。见表3。

2.3 AC渗出多因素分析

将高度近视等9项因素建立回归模型，采用Logistic分析，结果显示，青光眼、葡萄膜炎、术中发生PCR、超声AECP>7.25（%×min）、高度近视、晶状体核Emery硬度分级≥Ⅳ级等7项因素是患者手术后引发前房AC渗出的独立危险因素（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

本研究中进行单因素分析发现，患者在进行PE联合IOL植入术后，深度近视等9项因素都有可能引发前房渗出。而从多因素回归分析发现，患者深度近视等7项因素都是引发AC渗出的独立危险因素。

白内障患者合并高度近视时，由于患者特殊的研究结构，玻璃体液化现象严重，手术中眼压稳定性差，手术操作难度增大，容易引起手术过程中玻璃体丢失，黄斑病变、PCR等并发症出现的概率也较常规白内障手术高。研究指出，血-眼屏障通过抑制血浆中的蛋白，保持眼内外环境稳定，保证视网膜感光功能，维持光学去透明性，因此其功能异常与AC渗出有密切关系[9]。青光眼病史患者长期服用抗青光眼药物，如前列腺素类、毛果芸香碱类等，或当患者IOP急剧上升，就会破坏了血-眼屏障功能，造成AC发生无菌性炎症[10]。所以，通过术前IOP水平检测和控制，能有效预防或降低AC炎症的发生率。研究显示，葡萄膜炎病史是患者手术后引发AC渗出的独立危险因素，发生率高达30%～55%[11]。合并葡萄膜炎病史患者由于本身已经存在严重的炎症，容易导致手术后AC炎症加重，使得患者视力下降，如果两者严重的炎症得不到有效处理和控制，那么还可能伴随出现继发性黄斑病变、眼球萎缩等恶性并发症，大大影响治疗效果。因此，针对此类患者应注意：①必须加强术前葡萄膜炎病的控制，手术前观察判断葡萄糖膜炎症是否处于活动期，根据病情，辅助糖皮质激素治疗迅速控制炎症，让其处于3个月以上静止期;②IOL植入囊袋时要准确无误，避免IOL与眼内其他重要组织触碰，尤其是睫状体及虹膜，避免加重眼内感染;③术中操作尽量轻巧，避免手术器械刺激损伤瞳孔及虹膜，以降低AC积血的发生率;④术后要注意抗炎，适当活动瞳孔，防止由于AC纤维素性渗出导致的眼内急性并发症。据研究可见，研究组有50.0%的患者晶状体核分级大于或等于Ⅳ级，远远大于对照组的22.0%。晶状体核硬度越大，手术中需要的超能能量就越大，需要的操作时间越长，导致手术并发症的概率也越大，同时由于其透光性随着核硬度越大而下降明显，大大影响了患者的视力[12]。本研究报道指出，AC渗出与术中PCR有着密切关系，PCR发生的影响因素主要包括患者自身身体情况及患白内障的病因和类型、手术施行者的专业水平和实际操作方法等。手术中发生PCR是PE联合IOL植入术中一种常见并发症，它加大了手术操作的难度，极大提高损失虹膜的风险，最终导致发生AC渗出。研究指出，术中释放的超声能量会产生一定的可严重损伤血管内皮细胞及组织的自由基，从而破坏血-眼屏障，导致AC渗出[13]。因此为降低术中PCR的发生率，手术操作者必须具备良好的个人素养和专业素养，不但要有责任心，还要提升自身业务水平和操作技巧。超声能量水平是用超声AECP表示。本研究提示，手术中释放的超声能量产生的自由基会严重损伤血管内皮细胞及其组织，破坏血-眼屏障，导致AC渗出的发生。这与国内外近两年相关研究结论一致[15-20]。

综上，患者PE联合IOL植入术后，其本身患有深度近视等7项因素是都是引发AC滲出的独立危险因素，临床中应针对性采取早期观察和预防措施，制定科学正确的治疗方案及时治疗，以最大限度增强手术效果、降低不良反应，改善预后。

[参考文献]

[1]  赵冰冰.超声乳化白内障吸除联合IOL植入术后前房渗出发生率及相关因素分析[J].国际眼科杂志，2018，19（2）：282-285.

[2]  王宏杰.超声乳化白内障吸除术对闭角型青光眼患者术后视力恢复及眼压变化的影响[J].现代诊断与治疗，2018， 29（8）：1268-1269.

[3]  Ogurel T，Ogurel R，Onaran Z，et al. Safety of hydroimplantation incataract surgery in patients with pseudoexfoliation syndrome [J]. Int J Ophthalmol，2017，10（5）：723-727.

[4]  黄芹.超声乳化白内障吸除人工晶状体植入治疗闭角型青光眼患者的疗效[J].医疗装备，2017，31（2）：98-99.

[5]  Altintas AK，Ciritoglu MY，Beyazyildiz O，et al. Toxic AnteriorSegment Syndrome Outbreak after Cataract Surgery Triggered by Viscoelastic Substance [J]. Middle East Afr J Ophthalmol，2017，24（1）：43-47.

[6]  邓慧华.晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术治疗高度近视白内障的临床效果[J].医学理论与实践，2017，30（2）：245-246.

[7]  冯宇宁，周衍文，史庆成，等.多焦点非球面IOL植入术对老年白内障患者视觉功能的影响[J].西南国防医药，2017，27（9）：995-997.

[8]  张帆，高玮，李雪梅，等.超声乳化白内障吸除及人工晶状体植入术治疗超高度近视合并白内障的研究[J].世界最新医学信息文摘，2018，5（32）：57.

[9]  党秀红.超声乳化白内障吸除术对青光眼合并白内障患者眼压及视力的改善效果研究[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（31）：37-40.

[10]  Zheng CX，Moster MR，Gogte P，et al. Lantation of trabecularmicro-bypass stent using a novel "landing strip" technique [J]. Int J Ophthalmol，2017，10（5）：738-741.

[11]  張艳红，曾果，刘晖，等.超声乳化白内障吸除术联合人工晶状体植入对青光眼合并白内障患者临床疗效[J].医学综述，2016，22（16）：3299-3301.

[12]  潘雪峰，翁铭.伴有浅前房的白内障行微切口超声乳化吸除联合IOL植入术的疗效[J].国际眼科杂志，2016， 17（6）：1102-1105.

[13]  柯武忠.超声乳化白内障吸除术后严重并发症的临床探讨[J].中外医学研究，2016，6（31）：120-121.

[14]  张思毅，高炜，陈莲，等.超声乳化白内障吸除术与人工晶状体植入术联合治疗急性闭角型青光眼患者的疗效及安全性评价[J].中国医刊，2016，66（11）：69-72.

[15]  李玉梅，杨杰华，许惠方，等.超声乳化吸除术联合人工晶状体植入治疗年龄相关性白内障的临床效果[J].中国当代医药，2015，7（11）：81-83.

[16]  许钟毓，廖达思，刘佳，等.白内障囊内摘除术后Ⅱ期IOL植入术中角膜弧形切开减少散光的作用[J].国际眼科杂志，2014，15（7）：1236-1238.

[17]  孙秋萍，雷英，杨云，等.维吾尔族独眼白内障患者超声乳化+IOL植入术围手术期的护理[J].西北国防医学杂志，2015，36（5）：342-343.

[18]  罗俊.IOL植入术与超声乳化吸除方法结合用于高度近视合并白内障治疗效果评价[J].中外医学研究，2016， 6（28）：21-22.

[19]  韩兆玲.IOL植入术与超声乳化吸除方法结合用于高度近视合并白内障的治疗效果评价[J].中国医药指南，2017，15（4）：143.

[20]  谭泳昌.IOL植入术与超声乳化吸除方法结合用于高度近视合并白内障治疗效果[J].中国医药科学，2017，7（16）：235-238.

（收稿日期：2018-04-08  本文编辑：金   虹）