某市三级甲等中医医院阿尔茨海默病门诊费用及医改前后变化分析

谢其鑫 程薇 倪敬年 赵璇 时晶 田金洲

[摘要] 目的 調查北京市三级甲等中医医院记忆门诊阿尔茨海默病费用负担情况，并对医改前后的变化进行评估。 方法 采用回顾性方法，收集2016年1月～2017年8月北京市三级甲等中医医院主要诊断为阿尔茨海默病的患者，统计单次就诊的西药费、中成药费、中草药费、检查费等疾病相关直接医疗费用情况，并进行医改前后费用情况对比分析。采用定量描述、单因素方差分析等统计学方法对数据进行分析。 结果 单次就诊平均费用为1644.30元，其中西药费681.52元，中药费851.49元，药费总占比93.81%，医改前后患者的次均费用比较差异无统计学意义（医改前1666.39元，医改后1584.74元，P > 0.05），仅西药费、中草药费、颗粒剂费、自费药、诊疗费比较差异有统计学意义（P < 0.05），其他费用比较差异无统计学意义（P > 0.05），预计患者年门诊直接医疗费用25 181元。 结论 北京市三级甲等中医医院阿尔茨海默病患者年门诊直接医疗费用医改前后，总次均费用无明显差异。医改降低了北京医保患者的西药费用，对自费医疗患者影响较小。

[关键词] 阿尔茨海默病;直接医疗费用;医改;药占比

[中图分类号] R197          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（c）-0044-05

[Abstract] Objective To investigate the cost burden of outpatient Alzheimer disease in a third-grade class-A Chinese medicine hospital in Beijing City and assess the changes before and after the medical reform. Methods Retrospective methods were used to collect the outpatients mainly diagnosed as Alzheimer disease in the third-grade class-A Chinese medicine hospital in Beijing city from January 2016 to August 2017. The direct medical expenses related to diseases such as Western medicine， proprietary Chinese medicine， Chinese herbal medicine， and examination fees for a single visit were recorded， and the costs before and after the medical reform were analysed. Statistical methods such as quantitative description and One-way ANOVA were used to analyze the data. Results The average cost for a single visit was 1644.30 yuan， of which， Western medicine was 681.52 yuan， Chinese medicine was 851.49 yuan， and the proportion of total medicine was 93.81%. There was no statistically significant difference in the average cost of patients before and after medical reform （1666.39 yuan before medical reform， 1584.74 yuan after medical reform， P > 0.05）. There were only statistically significant differences in the costs of Western medicine， Chinese herbal medicine， Granules， self-paying drugs， and medical treatment fees before and after medical reform （P < 0.05）. There were no statistical differences in other fees（P > 0.05）. It was estimated that patients would receive annual direct medical expenses for 25 181 yuan. Conclusion Before and after the medical reform of the annual outpatient clinic for Alzheimer disease in a third-grade class-A Chinese medicine hospital in Beijing city， there is no significant difference in the total average cost. Medical reform has reduced the cost of Western medicine for Beijing medical insurance patients， and has little effect on self-paying medical patients.

[Key words] Alzheimer disease; Direct medical expense; Medical reform; Proportion of medicine

随着我国人口老龄化，老年痴呆的患病人数也将相应增加。根据2015年世界阿尔茨海默症（AD）报告估计，我国在2015年预计有超过950万人患有痴呆症，占全世界痴呆症人数的20%，到2030年我国痴呆症患病人数预计将达1600多万人，预计我国痴呆人数在2040年将是所有发达国家痴呆患者的总和[1]。老年痴呆患者的增加将导致疾病经济负担增加，2015年估计全球范围内痴呆症的总成本为8180亿美元，与2010年相比，增加了2140亿美元，在2018年将达到万亿美元的规模，而在这庞大的总成本当中，直接医疗费用仅占20%左右，社会成本和非正式护理占比高达40%左右[2]。AD是最常见的痴呆原因，占比高达60%～80%[3]，是一种与衰老相关的神经退行性疾病，以记忆障碍为特征并伴有全面的认知功能下降[4]。本研究对北京市三级甲等中医医院记忆门诊AD患者费用进行分析，了解目前疾病相关经济支出的特征，旨在为完善医疗保障制度及医疗服务结构调整等提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2016年1月～2017年8月北京市三级甲等中医医院记忆门诊就诊的痴呆患者，主要诊断为AD。排除了血管性痴呆、路易体痴呆、帕金森病痴呆、额颞叶痴呆等其他原因导致的痴呆。同时，经神经心理学评估排除抑郁等明显精神障碍人群。纳入患者其他方面的病情相对稳定，如冠心病、糖尿病等。

1.2 调查内容

主要调查了AD相关的诊疗费用及患者的人口统计特征，同时考量了医疗改革因素对门诊AD痴呆经济负担的影响。临床信息、费用情况等数据经由医院信息或统计分析中心经HIS系统提取，可确保数据真实准确。根据文献回顾确定费用数据提取内容，每一例患者的费用包含西药费、中成药费、中草药费、颗粒剂费、常规检查费、核磁费、自费药、治疗费、化验费、诊疗费、材料费、其他费。

1.3 统计学方法

通过Microsoft Excel 2016对导出数据进行汇总筛选，采用SPSS 22.0等软件对数据进行统计分析，采用t检验和One-woy ANOVA检验比较组间差异。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征分析

剔除重复数据、异常数据以及缺失数据后，本研究共纳入AD患者570例，就诊人次2387次。其中，男297例（52.11%），女273例（47.89%），男女比率为1∶0.92;年龄≤60岁78例（13.68%），>60～70岁154例（27.02%），>70～80岁215例（37.72%），>80岁123例（21.58%）。患者年龄主要集中在>60～80岁（64.74%），平均年龄（73.35±9.51）岁。

2.2 费用特点

北京市三级甲等中醫医院记忆门诊AD患者次均费用1644.30元，其中西药费681.52元;中药费共计851.49元，其中中成药费70.51元，中草药费171.10元，颗粒剂费609.88元;自费药9.48元;治疗费7.39元;诊疗费44.02元;检查化验费44.11元;其他费6.29元。药费总占比93.81%。

男性患者次均费用1804.62元，女性患者次均费用1496.00元，不同性别患者次均费用比较差异有统计学意义（P < 0.05），其中不同性别患者西药费、中成药费、自费药、治疗费、检查化验费、其他费用比较，差异无统计学意义（P > 0.05），而中草药费、颗粒剂费、诊疗费比较差异有统计学意义（P < 0.05）。从次均费用构成上来看，女性患者西药费占比高于男性患者，而男性患者中草药费及颗粒剂费占比（11.33%、40.52%）均高于女性患者（9.37%、33.27%）。

从医保类型来看，北京医保患者次均费用1312.70元，自费医疗患者次均费用2530.43元，不同医保类型患者次均费用比较差异有统计学意义（P < 0.05），其中不同医保类型患者西药费、检查化验费、其他费用比较差异无统计学意义（P > 0.05），而中成药费、中草药费、颗粒剂费、自费药、治疗费、诊疗费比较差异有统计学意义（P < 0.05），北京医保患者各项次均费用均低于自费医疗患者。从次均费用构成上来看，北京医保患者的西药费、中成药费占比（46.90%、6.13%）高于自费医疗患者（33.88%、1.74%），而自费医疗患者中草药费、颗粒剂费占比（12.12%、43.50%）高于北京医保患者（9.17%、32.47%）。

从不同年龄组来看，≤60岁的患者次均费用2133.72元，>60～70岁患者次均费用1826.37元，>70～80岁患者次均费用1513.04元，>80岁患者次均费用1477.38元，不同年龄组患者次均费用比较差异有统计学意义（P < 0.05），其中不同年龄组患者颗粒剂费、自费药、检查化验费、其他费用比较差异无统计学意义（P > 0.05），而西药费、中成药费、中草药费、治疗费、诊疗费比较差异有统计学意义（P < 0.05）。从次均费用构成上来看，≤60岁患者检查化验费占比最高为4.28%;>60～70岁年龄组西药费、中成药费占比最低分别为38.64%、2.26%，而中草药费、颗粒剂费占比最高分别为13.42%、38.03%;>70～80岁年龄组西药费占比最高为43.69%，而中草药费占比最低为8.19%;80岁以上患者中成药占比最高为6.86%，而颗粒剂费、治疗费、检查化验费占比最低为36.08%、0.29%、1.57%。见表1。

2.3 医改前后费用变化情况

从整体次均费用情况来看，医改前后患者的次均费用比较差异无统计学意义（P > 0.05），仅西药费、中草药费、颗粒剂费、自费药、诊疗费比较差异有统计学意义（P < 0.05）。从次均费用构成变化来看，西药费占比从42.56%降至38.29%，中草药费从9.23%升至13.75%，颗粒剂费从37.55%降至35.80%，自费药从0.09%升至1.97%，诊疗费从2.30%升至3.75%。

从北京医保患者的次均费用情况来看，医改前后患者的次均费用比较差异无统计学意义（P > 0.05），仅西药费、中成药费、颗粒剂费、自费药、诊疗费比较差异有统计学意义（P < 0.05）。从次均费用构成变化来看，西药费、中成药费、颗粒剂费分别下降了3.20%、1.84%、2.77%，而自费药、诊疗费分别上升了1.44%、1.76%。

从自费医疗患者的次均费用情况来看，医改前后患者的次均费用比较差异无统计学意义（P > 0.05），仅中草药费、颗粒剂费、自费药、诊疗费比较差异有统计学意义（P < 0.05）。从次均费用构成变化来看，中草药费、颗粒剂费、自费药、诊疗费分别上升了3.63%、0.48%、2.54%、1.10%。见表2。

2.4 连续就诊患者全年费用分析

对所有患者数据信息进行梳理，挑选2016年全年每个月均在同一医院有就诊记录的门诊患者共计20例，每例患者2016年全年就诊次数>14次，平均就诊次数18次。患者年均门诊费用25 180.78元，其中西药费12 585.61元（49.98%），中药费11 816.77元（46.93%），其中颗粒剂9535元（37.87%），其次是中草药1369.83元（5.44%）、中成药911.54元（3.62%）。年门诊费用最高为51 706.80元，最低为11 823.76元。

3 讨论

根据世界AD报告，我国在2015年就已拥有近960万痴呆症患者，占全世界痴呆症人数的20%，远超美国（420万）、印度（410万）、日本（310百万）等10个痴呆症超过100万患者的国家。世界卫生组织于2017年1月更新了2015年全球前十位主要死亡原因[5]，AD导致的死亡在2000～2015年期间增加了一倍以上，成为2015年全球第七大主要死亡原因，死亡人数高达154万。此外，AD又称“家庭病”，该病不仅会造成巨大的经济负担，家庭照顾者通常代表着隐藏继发性患者[6]。在照料患者期间，他们经常承受着高度的压力，由于生活质量较差因而有较高的风险发展为心理障碍、抑郁、失眠等[7]，这使得AD成为公共卫生的重中之重[1]。

Xu等[8]测算，到2020年中国痴呆症人数预计将达到1410万，到2030年将达到2330万。Yan等[9]以我国现阶段1000万痴呆症患者[10]，每一个未治疗的患者年均花费40 006元，而治疗过的患者年均花费36 503元计算，预计我国现阶段痴呆的年经济支出约3926亿人民币（630亿美元）。本研究连续就诊患者年均门诊费用为25 181元，推算我国现阶段AD患者直接医疗费用预计达2518亿人民币（405亿美元），根据2015年AD报告，直接医疗费用约占AD患者总经济负担20%，据此推算我国AD患者总经济负担可能高达12 591億人民币（2027亿美元）。

李小卫等[12]对北京市居家、老人院、医院共131例痴呆老人的照顾成本进行调查，得出直接医疗成本4518元/月。即年均直接医疗成本平均数为54 216元。其中，入院痴呆老人37例，其每月平均直接医疗成本11 186元（134 232元/年），药费835元/月（10 020元/年）。居家老人48例，其每月平均直接医疗成本955元（11 460元/年），药费847元/月（10 164元/年）。本研究显示，患者次均门诊费用1644.30元（北京医保患者1312.70元，自费医疗患者2530.43元），按患者年平均连续就诊18次计算，得年均门诊费用预计为29 597元，数据显示该中医医院门诊AD患者费用负担低于李小卫等[11]研究的住院患者直接医疗成本，但高于居家老人直接医疗成本。

本研究结果显示，男性患者次均费用1804.62元，女性患者次均费用1496.00元，不同性别患者次均费用比较差异有统计学意义，性别比为1∶0.83，这与国外相关研究结果一致[12]，相关研究也显示女性费用显著高于男性[13-15]。从占比较高的费用来看，西药费、中成药费比较差异无统计学意义，而中草药费、颗粒剂费比较差异有统计学意义，男性患者均显著高于女性患者。对于AD患者而言，目前西药是最基本的治疗手段，中药则是寻求多元化的治疗手段。这与黎楚湘等[16]的研究结果完全一致，即65岁及以上老人医疗费用支出的性别比相当高，老年女性的医疗费用支出低于老年男性。因为较低的经济收入影响了老年女性在家庭中的经济支付能力，也影响了她们在医疗上的花费[17]。

从不同年龄组来看，≤60岁患者次均费用2133.72元，>60～70岁患者次均费用1826.37元，>70～80岁患者次均费用1513.04元，>80岁患者次均费用1477.38元，不同年龄组患者次均费用比较差异有统计学意义，这与国外相关研究结果一致[18]，其中西药费、中成药费、中草药费、治疗费、诊疗费比较差异有统计学意义。数据显示，各年龄段患者的次均总费用、西药费、颗粒剂费、自费药、治疗费、诊疗费、检查化验费、其他费，均随着年龄逐渐升高而降低。这与北京市卫生总费用核算结果一致，即从60岁开始随着年龄的升高治疗费用逐渐降低。北京市卫生总费用结果显示，60岁左右的治疗费用占比在全年龄段处于最高值。

北京市于2017年4月8日进行了医改调价，重点取消了药品加成（不含中药饮片），设立医事服务费，对435个医疗服务项目价格进行有升有降的调整并重新规范。重点提高了床位、护理、中医、手术等项目价格，降低了CT、核磁等大型仪器设备检查项目价格。但无论是从整体次均费用、北京医保患者还是自费医疗患者来看，医改前后总次均费用比较差异均无统计学意义。医改降低了北京医保患者的西药费用，由次均633.91元降至568.42元，而自费医疗患者医改前后西药费用比较差异无统计学意义。

大多数AD患者均在门诊就诊，因此本研究仅对门诊患者进行了研究。此外，研究中对患者全年费用分析仅涉及医院费用，不能排除存在其他途径的医疗费用支出，所以年度费用仍可能存在一定偏差。不同医院和医生对患者的处置不尽相同，因此，有必要开展不同医院之间的费用差异，为制订合理的诊疗规范和宏观政策提供数据支撑。相关研究显示，我国AD患者中仅有近21%的患者得到了规范诊断[19]，存在就诊率低、诊断率低和治疗率低的问题[20-21]。建立规范记忆门诊和推广诊疗指南将有助于规范AD的诊疗，也会为经济学的研究奠定基础。

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（收稿日期：2018-07-03  本文编辑：罗乔荔）