医嘱中静脉输液滴速安全性探讨

高尔鹏 方国英 王天勇 叶良飞

静脉输液是临床上广泛使用的治疗疾病的重要手段，静脉药物输注速度的快慢对治疗效果有较大影响，其关系到药物发挥的效果，同时也关系到患者的安全，临床上应根据不同的药物、不同的患者，选择合适的输注速度［1］，在输液过程中，药物的理化性质、溶媒，患者的年龄、病理生理状态等原因均对输液的疗效和质量结果影响较大。不同药物，静脉输注速度调节不当，不仅影响药物的治疗效果，甚至会出现严重不良反应，危及患者生命［2］。根据JCI第六版《药物的管理与使用》评审标准中的要求，当静脉用药时，注射速率应被标明。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年5月至8月本院静脉用药医嘱，对这些医嘱的滴速情况进行分析。纳入标准：（1）输液医嘱滴速问题，包括不填写滴速、滴速数值不合理、单位缺失或错误；（2）临床路径中模板错误的医嘱；（3）滴速范围有变化，且在医师嘱托中注明的。排除标准：（1）非输液类型的医嘱。

1.2 方法 从医师开具医嘱、药师审核医嘱、HIS系统拦截，这几个环节中分析引起滴速正确率低的原因：（1）医师缺乏静脉输液药物滴速的相关知识，对肝肾功能异常的患者未调整滴速；医师认为滴速应由护士监管，对滴速的责任意识淡薄；医师开具静脉输液医嘱不规范，医嘱中缺少滴速内容；临床路径套餐中新增的药品输液滴速维护不及时。（2）药师未告知医师如何通过HIS系统快速查询药品说明书；对于未填写滴速的医嘱，审方药师未将这些医嘱列为不合理医嘱并及时联系医师要求其填写正确的滴速。（3）HIS系统未提供药品的参考滴速；未对缺少滴速的输液医嘱进行提醒和拦截。针对这些问题，提出以下措施：①滴速重要性培训：药学人员先进行自我培训，再按病区进行人员分组，每2～3人负责一个病区，通过小讲课、业务学习、网络学习等形式对各个病区医师进行培训。培训内容包括：医师应根据不同的药物，患者的年龄、病情等情况和输液总量综合考虑，选择合适的输液速度，以减少药物不良反应的发生，充分保障患者的用药安全性及治疗效果，其次对于医嘱滴速不填或乱填的现象，审核药师发现后应及时给予合理的提醒和指导，当有新增药品或治疗模式变动后，所在病区的医师应及时维护临床路径的套餐里的滴速，药师介绍如何通过多种方式在HIS系统中查询药品的说明书功能。②输液滴速参考值维护：为方便医师快速获得药品输液滴速参考范围，本院临床药师查阅我院目前正在使用的223种针剂说明书，对说明书中有明确滴速要求的，计算出准确的滴速范围，对说明书无明确要求的，查阅相关文献和指南，给出适宜的参考范围，并在HIS中加以维护。当医师开具某种药物的输液医嘱时，在输入药品后，医嘱右侧即会显示药师维护的滴速范围及建议。对于说明书中有明确滴速要求，必须在多少时间内滴完或必须滴多少时间的药品［1，3］，参照如下公式计算：

对于说明书中无明确滴速要求的药物，如青霉素类、头孢类抗生素等，由于这些抗生素的半衰期在1～2h左右，为使得达到有效的血药浓度，静脉给药时需要采用高浓度、短时间、分次给药更为合理，医师在开具此类药物时可以右键点击药品名称，进入“查看合理用药说明书”中，根据该药物的药代动力学、半衰期等数据［3］，填写合适的输液滴速。③HIS系统的改造： 在HIS开具医嘱界面增加滴速参考栏模块，当医师在开具静脉输液医嘱时，输入药物后，即可显示药学人员维护的该药品的滴速参考范围；对于未填写滴速的输液医嘱将无法保存，系统会以弹框的形式提示“请输入合适的滴速数值”；医师填写的滴速数值会显示在药师审核界面，并由审方药师进行审核，对滴速未填或不合理的医嘱审方不予通过，审方药师会及时致电医师要求填写或修改滴速。

2 结果

2.1 输液医嘱滴速填写情况 见表1。

表1 每周输液医嘱滴速情况

2.2 输液不良反应上报情况 见表2。

表2 整改前后相同时间内不良输液不良反应上报情况

3 结论

有些药物输液滴速过慢就达不到有效血药浓度，起不到治疗效果如：青霉素、头孢类抗生素，但如滴速过快，使稳态血药浓度超过治疗范围，便会引起毒性反应如：氨茶碱、氨基苷类抗生素、苯巴比妥等，因此选择合适的滴速尤为重要。另外，对于不同的人群，同一种药物所选择的滴速范围也各不相同，儿童、老人、肝肾功能不全者等特殊人群需由医师按实际情况进行调整［1］。

合适的输液滴速可以提高治疗效果，减少不良反应的发生，保证用药的安全。影响输液滴速的因素有很多种，有药品方面的因素，包括药液的成分、酸碱度、温度、渗透压、刺激性等［1］，有输液患者自身因素，如患者的年龄、病生理状态、输液时的体位、血管的粗细等，还有其他影响因素，如输液器的滴速系数、输液瓶的高低、输液管有无挤压等等。医务人员在输液滴速的管理中要充分考虑到这些因素，选择合适的速度，防止输液过慢或过快［4］。

目前，大部分的药品生产厂家在药品说明中较少涉及滴速方面的数据，对不同的药物混合后滴速的情况说明更少，相关指南也寥寥无几，使得大部分的药物都以常规的滴速输注，这明显不太合理，药师们应在未来的工作实践中更加重视患者个体化给药，提供优质药学监护服务，保障患者的用药安全［3］。目前本院已经能够基本确保医师开具正确的输液医嘱滴速，后续希望能够到临床上去核实护士是否按照医嘱所定的滴速给药，患者是否存在自行调节的情况［5］，收集滴速对疗效影响情况，真正实现滴速全程闭环化管理。