腹腔镜精准肾段动脉阻断技术在肾门肿瘤切除术中的应用

朱德胜 徐旻* 吴海啸 吴汉 徐礼臻 胡亮

随着腹腔镜设备的升级，技术的不断进步，越来越多的高难度肾肿瘤可以通过腹腔镜技术完成。根据循证医学证据，保留肾单位手术（NSS）治疗早期局限性肾肿瘤可以达到与根治手术相当的肿瘤学效果［1］，且可以显著降低远期慢性肾功能不全的发生率［2］。本文探讨腹腔镜下精准肾段动脉阻断技术在肾门肿瘤切除的可行性、安全性及临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 2017年1月至11月本院经腹腹腔镜精准肾段动脉阻断技术切除肾门处肿瘤患者2例，均为女性左侧。2例患者术前均CT检查及CTA重建分析肿瘤与肾蒂血管走形及与集合系统关系。2例患者CT检查见图1。术前与患者家属充分沟通，告知不同手术方式存在的利弊及术中可能中转开放切除术、放置内引流可能，2例均签署知情同意书。

1.2 方法 采用Kark Storz GmbH公司IMAGE 1 HUB HD超高清手术摄像系统，强生第三代超声刀。患者全身麻醉，取75°健侧卧位，升高腰桥。于左锁骨中线脐水平处为腹腔镜孔，直视下于锁骨中线肋缘下2cm、腋前线与腋后线脐水平分别建立5mm、10mm、5mm三个操作通道。手术操作同传统经腹腹腔镜下手术。超声刀打开结肠旁沟，将降结肠翻至内侧，打开肾周筋膜，分离显露肾蒂血管及输尿管上段。打开肾蒂血管鞘，剥离肾蒂血管周围结缔脂肪组织至肾窦内，根据术前CTA判断肿瘤血供的血管分支，阻断供应肿瘤的肾段动脉，从腹侧和背侧稳步顺行精准离断供应肿瘤的营养动脉及肿瘤汇聚的静脉。联合锐性与钝性分离，将肿瘤与肾蒂血管表面分离。集合系统破损用4-0倒刺线修补。3-0倒刺线从肾门近端向远端分层缝合，进针方向由内向外，贴近肾血管表面。松开血管阻断夹检验肾实质缝合口出血点，使用3-0倒刺线8次缝合彻底止血。记录手术时间、热缺血时间、术中出血量、围手术期并发症。

图1 术前肾肿瘤增强CT断层图像

图2 腹腔镜精准肾段动脉阻断技术切除肾门肿瘤手术视频截图

2 结果

2例手术均顺利完成，均无并发症及输血。例A和例B手术时间分别240min和130min，术中出血量分别为300ml和100ml。例A阻断1支段动脉，离断结扎2支肿瘤靶动脉，阻断时间45min。例B阻断1支段动脉，阻断时间25min。例A和例B术后禁食时间分别为2d和1d，肾旁引流管留置时间分别为5d和3d，术后住院时间分别为7d和5d。2例术中术后均无并发症顺利出院。例A和例B病理检查结果分别为错构瘤和肾透明细胞癌。出院时总肾功能均无异常。

3 讨论

NSS是治疗局限性肾癌的常规手段，其疗效与根治性肾切除术无差异，但可以降低慢性肾功能不全的风险，显著提高总体生存率［3］。NSS包括腹腔镜手术及开放手术，随着腹腔镜技术的成熟，临床经验不断丰富，腹腔镜NSS已经成为常规手术，但肾门处肿瘤因其临近肾蒂大血管，行肾部分切除术面临肾蒂血管损伤被迫肾切除、集合系统损伤需要修补，术后继发性出血、漏尿等，其手术操作难度大，围手术期并发症多。随着腹腔镜设备的升级和外科分离缝合技术的成熟，逐渐可开展较高难度的精准手术。针对肾门处肾肿瘤的肾部分切除仍是一个巨大的挑战。

机器人辅助切除肾门处肿瘤已经开展，效果良好。应用肿瘤显影技术和三维打印模型指导手术定位也做得很好［4］。而应用普通高清腹腔镜摄像系统开展肾门处肾肿瘤切除术是目前除机器人辅助下最高难度的手术之一，作者初期选择性的开展精准肾段动脉阻断技术，主要考虑：（1）机器人在国内发展迅速，但还不能得到普及，较长一段时间日常手术开展还是需借助普通高清腹腔镜完成，且腹腔镜操作具有作用力反馈，可以精细改变操作力度；术前准备时间短，术中操作更换器械简单快捷，适合基层医院大力推广；（2）根据以往开放手术经验，肾外型肾蒂血管患者精准阻断供应肾肿瘤分支段动脉可以达到很好的手术野，缩短肾热缺血时间。（3）通过CTA三维重建，术前已可以对肿瘤与血管肾盂的三维空间关系了解透彻，术中完全游离肾脏，腹侧与背侧交替分离获得三维纵深感，可以比较精准获得分离界面。（4）作者手术团队已经积累丰富的腹腔镜肾部分切除经验，学习借鉴其他学者不阻断动脉肾部分切除及机器人辅助肾部分切除术的经验，对手术中缝合技巧及速度有更好把握。

作者选择采用经腹腔入路，可以得到更好的操作空间，根据需要可以增加相应辅助孔协助手术。操作时将肾蒂处血管鞘周围结缔脂肪组织全部剥离干净，依次显露肾静脉各属支、动脉各分支及肾盂，并将肾脏后方游离。剥离过程中存在动脉小分支出血，但出血量不大，对视野影响小，采用超声刀和双极电凝精细点凝可较好的止血。李建等［5］通过对大样本Meta分析认为，选择性阻断肾动脉相对全部阻断虽出血稍多，但术后肾功能保护更好，且术后恢复时间及输血无差异。将动脉走形分支及静脉汇聚属支均探查清楚，依据术前CTA分析肿瘤范围，血管夹阻断供应肿瘤的肾段动脉后，沿肿瘤边缘从腹侧及背侧交替分离推进可以获得肿瘤与肾脏的三维空间感，离段紧贴肿瘤表面的小动脉分支及属支静脉，过程中选用剪刀及超声刀直视下仔细分离，将进入肿瘤的动脉分支超声刀离断或hemolock结扎离断。分离肿瘤过程中，肾蒂血管及肾盂将肿瘤包绕中间，需要助手充分固定肾脏并将血管往周围轻牵拉使主刀有充分的操作空间。固定肾脏采用三叶钳包裹固定纱布，以防止肾脏被戳破出血。牵拉血管可使用吸引器或橡皮条轻巧牵拉，达到暴露视野目的即可。通过增加操作孔器械的辅助，达到与机器人类似的效果［6］。

在肿瘤与肾实质交界处，例A存在假包膜，紧贴肿瘤，故可以很完整的剥离肿瘤，而例2无包膜，采用距离肿瘤0.5cm处肾实质剪刀锐性切除。锐性切除时创面边界清晰，但出血较多时需要助手吸引器吸附，随时保持视野清晰，减少误伤及肿瘤破损，相比不阻断肾动脉方式，视野仍比较清晰。例A虽沿包膜剥离，但因术前不能肯定病变恶性，仍按恶性从肿瘤外围切除处理，至集合系统边缘间隙不清楚时剪除部分肾盂黏膜。采用3-0可吸收线连续缝合修补，并在术后置入双J管引流减少尿漏风险。术后2周拔除双J管，无漏尿。Erlich［7］通过752例患者分析，肾部分切除术后发生尿漏21例（2.8%），且术后尿漏与手术技巧相关。作者采用内引流可尽量预防并发症的出现。

本资料中，2例患者分支肾段动脉总阻断时间较长，对缺血肾组织会产生较大影响，但对总肾功能还是有较大的保护作用，且阻断前15min均采用肌酐针2.0g静脉滴注减少肾热缺血损伤。术后患者复查总肾功能均无异常，表明不阻断或肾段动脉阻断对肾功能影响最小，与Ener［8］的研究结果一致。综上所述，本技术在严格把握临床适应证的前提下，患者尽可能保留多的残留肾脏功能，术后恢复快，出院前肌酐均正常，近期疗效满意。